SURAT JAMINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................
Umur : .............................................................
Agama : .............................................................
Pekerjaan : .............................................................
Alamat : .............................................................
NO HP : .............................................................

Adalah Keluarga (Penjamin) dari seorang warga binaan permasyarakatan yangsedang

menjalani di binaan RUTAN Kelas II B menggala, sebagai berikut
Nama : .............................................................
Umur : .............................................................
Pidama : .............................................................
Perkara/ Pasal : .............................................................
No. Register : B......../.................................................
Ekspirasi : .............................................................
Agama : .............................................................
Alamat : .............................................................

bersangkutan tersebut
diatas bersedia dipekerjakan baik didalam maupun diluar lingkungan RUTAN Kelas II B
Menggala, apabila Narapidana tersebut melarikan diri saya sanggup mengkap dan
menyerahkan kembali ke RUTAN Kelas II B Menggala dalam tenggang waktu 1 x 24 jam,
serta sanggup untuk mengganti Kerugian Negara yang ditimbulkan akibat perbuatan
tersebut.

Demikian surat jaminan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun.

Menggala,........................,........2022

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Kepala Desa / Lurah Penanggung Jawab

( ...................................... ) ( ...................................... )
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................
Umur : .............................................................
Pidama : .............................................................
Perkara/ Pasal : .............................................................
No. Register : B......../.................................................
Ekspirasi : .............................................................
Agama : .............................................................
Alamat : .............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dipekerjakan dilingkungan RUTAN
Menggala,jika dikemudian hari saya melakukan pelanggarandi RUTAN Kelas II B Menggala,
dengan ini saya menyatakan bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku di
RUTAN Kelas II B menggala dan siap untuk dimutasikan dari RUTAN Kelas II B Menggala
kerumah Tahanan/ Lembaga permasyarakatan lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Menggala,........................,........2022
Yang membuat pernyataan

Penanggung Jawab Narapidana Ybs,

................................ ................................

Mengetahu :
Kepala RUTAN Kelas II B Menggala

GOWIM MAHALI,A.MD.IP.,S.SOS.,M.SI.
NIP. 197403261999021001