SURAT PERNYATAAN ANAK DARI SEORANG IBU

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................................................
NIK : ..............................................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ...............................................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................................
Agama : ..............................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ..............................................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..............................................................................................................................
Hari / Jam : ..............................................................................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................................................................
Urutan Anak Ke : ...............................................................................................................................

1. Adalah anak dari seorang ibu yang bernama :

.....................................................................................................................................................
2. Hal ini dikarenakan pada saat kelahiran atas nama :
.....................................................................................................................................................
Orang Tua Terlambat Mencatatkan Akte Perkawinan Sipil.

Adapun Surat Pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan pembuatan Akta Kelahiran di
Dinas Kependudukan Dan Catatan Sipil Kutai Barat.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan atas kesadaran sendiri,apabila
pernyataan ini tidak benar maka Saya bersedia dituntut sesuai Hukum yang berlaku dan tidak akan
melibatkan pegawai Pemerintah Kutai Barat.

Sendawar,.....................................2023
Yang Membuat Pernyataan,

(Materai 10.000)
...............................................................

Mengetahui,
Saksi I Saksi II

................................................... ....................................................................