: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
Menyatakan Bahwa :
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
Adalah anak kandung dari :
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
( ............................................. )
Saksi I, Saya yang menyatakan,
( ................................. )
NIK, ..............................
...........................................
Saksi II,
( ................................. )
NIK, ..............................