Ket Wali DJ Dan JP Dan Permohonan

Instruksi Dirjen Bimas Islam Instruksi Dirjen Bimas Islam
Nomor : DJ.II/1 Tahun 2015 Nomor : DJ.II/1 Tahun 2015
SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama Lengkap/Alias : ....................................................................................................... I. Nama Lengkap/Alias : .......................................................................................................
Bin : ....................................................................................................... Bin : .......................................................................................................
NIK : ....................................................................................................... NIK : .......................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................................... Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................................
Warganegara : ....................................................................................................... Warganegara : .......................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ....................................................................................................... Pendidikan Terakhir : .......................................................................................................
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : ....................................................................................................... Pekerjaan : .......................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................... Alamat : .......................................................................................................
....................................................................................................... .......................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya adalah Wali Nasab / Hakim *) dari seorang Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya adalah Wali Nasab / Hakim *) dari seorang
perempuan : perempuan :
II. Nama Lengkap/Alias : ....................................................................................................... II. Nama Lengkap/Alias : .......................................................................................................
Binti : ....................................................................................................... Binti : .......................................................................................................
NIK : ....................................................................................................... NIK : .......................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ....................................................................................................... Pendidikan Terakhir : .......................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................... Alamat : .......................................................................................................
....................................................................................................... .......................................................................................................
Hubungan Wali : ....................................................................................................... Hubungan Wali : .......................................................................................................
Sebab Wali : ....................................................................................................... Sebab Wali : .......................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.
.........................., ................................ .........................., ................................
Nomor **) : ........................................ Yang Menyatakan, Nomor **) : ........................................ Yang Menyatakan,
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah ..................................... Kepala Desa/Lurah .....................................
materai materai
6000 6000
.......................................... .............................................. .......................................... ..............................................
*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu

**) Diisi dengan nomor register surat desa/kelurahan **) Diisi dengan nomor register surat desa/kelurahan
Keputusan Dirjen Bimas Islam Keputusan Dirjen Bimas Islam
Nomor : DJ.II/1.142 Tahun 2014 Pasal 6 Butir 11 Nomor : DJ.II/1.142 Tahun 2014 Pasal 6 Butir 11
SURAT PERNYATAAN DUDA/JANDA*) MATI SURAT PERNYATAAN DUDA/JANDA*) MATI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Bin/Binti*) : ....................................................................................................... Bin/Binti*) : .......................................................................................................
NIK : ....................................................................................................... NIK : .......................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................... Alamat : .......................................................................................................
....................................................................................................... .......................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa suami/istri*) saya : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa suami/istri*) saya :
BinBinti*) : ....................................................................................................... BinBinti*) : .......................................................................................................
Pekerjaan Terakhir : ....................................................................................................... Pekerjaan Terakhir : .......................................................................................................
Alamat Terakhir : ....................................................................................................... Alamat Terakhir : .......................................................................................................
....................................................................................................... .......................................................................................................
Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :
Hari dan tanggal : ....................................................................................................... Hari dan tanggal : .......................................................................................................
Bertempat di : ....................................................................................................... Bertempat di : .......................................................................................................
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar/palsu, saya bersedia dituntut Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar/palsu, saya bersedia dituntut
sanksi pidana dimuka Pengadilan dengan pasal mengenai pemalsuan, manipulasi data, sanksi pidana dimuka Pengadilan dengan pasal mengenai pemalsuan, manipulasi data,
keterangan palsu dan lain-lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. keterangan palsu dan lain-lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sesungguhnya dan dalam Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sesungguhnya dan dalam
keadaan sadar serta tidak ada paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan keadaan sadar serta tidak ada paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan
seperlunya. seperlunya.
.........................., ................................ .........................., ................................
materai materai
6000 6000
.......................................... .............................................. .......................................... ..............................................

Keputusan Dirjen Bimas Islam Keputusan Dirjen Bimas Islam
Nomor : DJ.II/1.142 Tahun 2014 Pasal 6 Butir 11 Nomor : DJ.II/1.142 Tahun 2014 Pasal 6 Butir 11
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
NIK : ....................................................................................................... NIK : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................... Jenis Kelamin : .......................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................... Alamat : .......................................................................................................
....................................................................................................... .......................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa sampai dengan sekarang saya belum pernah menikah Dengan ini menyatakan bahwa sampai dengan sekarang saya belum pernah menikah
(jejaka/perawan*) dan atau tidak terikat pada pernikahan. (jejaka/perawan*) dan atau tidak terikat pada pernikahan.
Pernyataan ini saya buat guna memenuhi salah satu persyaratan untuk menikah dengan Pernyataan ini saya buat guna memenuhi salah satu persyaratan untuk menikah dengan
seorang laki-laki/perempuan*) yaitu : seorang laki-laki/perempuan*) yaitu :
NIK : ....................................................................................................... NIK : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................... Jenis Kelamin : .......................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................... Alamat : .......................................................................................................
....................................................................................................... .......................................................................................................
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sesungguhnya dan dalam Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sesungguhnya dan dalam
keadaan sadar serta tidak ada paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata keadaan sadar serta tidak ada paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya tidak benar/palsu, saya bersedia dituntut sanksi pidana dimuka pernyataan saya tidak benar/palsu, saya bersedia dituntut sanksi pidana dimuka
pengadilan dengan pasal mengenai pemalsuan, manipulasi data, keterangan palsu dan lain- pengadilan dengan pasal mengenai pemalsuan, manipulasi data, keterangan palsu dan lain-
lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
.........................., ................................ .........................., ................................
materai materai
6000 6000
.......................................... .............................................. .......................................... ..............................................

Sesuai Surat Edaran Dirjen Bimas Islam
Nomor : 004/DJ.III/Hk.00.1/04.2020 Tanggal 23 April 2020 Pasal 7 Sesuai Surat Edaran Dirjen Bimas Islam
Nomor : 004/DJ.III/Hk.00.1/04.2020 Tanggal 23 April 2020 Pasal 7
SURAT PERMOHONAN
SURAT PERMOHONAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : .......................................................................................................
NIK : ....................................................................................................... Nama : .......................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................... NIK : .......................................................................................................
....................................................................................................... Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Mengajukan permohonan bahwa pelaksanaan akad nikah akan dilaksanakan
di ....................... ............................................................................................................................ Mengajukan permohonan bahwa pelaksanaan akad nikah akan dilaksanakan
........................... di ....................... ............................................................................................................................
pada hari ............................. tanggal .................................................................. dengan alasan : ...........................
pada hari ............................. tanggal .................................................................. dengan alasan :
1. Wali nikah sakit parah sehingga tidak bisa hadir di KUA *)
2. Calon pengantin pria/wanita sakit sehingga sehingga tidak bisa hadir di KUA*) 1. Wali nikah sakit parah sehingga tidak bisa hadir di KUA *)
3. Keluarga ada yang uzur dan ingin sekali menyaksikan langsung*) 2. Calon pengantin pria/wanita sakit sehingga sehingga tidak bisa hadir di KUA*)
4. Menutup aib/sudah hamil*) 3. Keluarga ada yang uzur dan ingin sekali menyaksikan langsung*)
5. Waktu dan tempat sudah ditentukan dan tidak bisa diganggu gugat (psikologis)*) 4. Menutup aib/sudah hamil*)
6. Siap mengikuti protap covid-19 5. Waktu dan tempat sudah ditentukan dan tidak bisa diganggu gugat (psikologis)*)
7. ............................................................................................................................................. 6. Siap mengikuti protap covid-19
7. .............................................................................................................................................
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya.
Lemahsugih, .......................................
Lemahsugih, .......................................
Pemohon,
Pemohon,
materai
6000 materai
6000
..............................................
..............................................
Rekomendasi Kepala KUA
Dikabulkan/Tidak Dikabulkan*) Rekomendasi Kepala KUA
Dikabulkan/Tidak Dikabulkan*)
Drs. H. Nanang Sudrajat

NIP. 19660706 199403 1 006 Drs. H. Nanang Sudrajat
NIP. 19660706 199403 1 006
*) Coret yang tidak perlu
*) Coret yang tidak perlu

Ket Wali DJ Dan JP Dan Permohonan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ket Wali DJ Dan JP Dan Permohonan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instruksi Dirjen Bimas Islam Instruksi Dirjen Bimas Islam

Nomor : DJ.II/1 Tahun 2015 Nomor : DJ.II/1 Tahun 2015

SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

.........................., ................................ .........................., ................................

.......................................... .............................................. .......................................... ..............................................

) Coret yang tidak perlu ) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN DUDA/JANDA) MATI SURAT PERNYATAAN DUDA/JANDA) MATI

.........................., ................................ .........................., ................................

.......................................... .............................................. .......................................... ..............................................

.......................................... .............................................. .......................................... ..............................................

Drs. H. Nanang Sudrajat

Anda mungkin juga menyukai