PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................

SURAT KETERANGAN TELAH MENYELESAIKAN PEKERJAAN ATAU

TIDAK TERDAPAT KEPENTINGAN DINAS MENDESAK YANG HARUS DILAKSANAKAN
Nomor : 880/ /

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ............................................
NIP : ............................................
Pangkat/Golongan Ruang : ...........................................
Jabatan : ...........................................
Unit Organisasi : ...........................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama : ..........................................
NIP : ..........................................
Pangkat/Golongan Ruang : ..........................................
Jabatan : ..........................................
Unit Organisasi : ..........................................

Telah menyelesaikan pekerjaannya atau tidak terdapat kepentingan dinas mendesak yang
harus dilaksanakan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

........................, ............ ..............

KEPALA UNIT KERJA

...................................................
...................................................
NIP. ...........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................

SURAT KETERANGAN TELAH MENYELESAIKAN PEKERJAAN ATAU

TIDAK TERDAPAT KEPENTINGAN DINAS MENDESAK YANG HARUS DILAKSANAKAN
Nomor : 880/ /

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ............................................
NIP : ............................................
Pangkat/Golongan Ruang : ...........................................
Jabatan : ...........................................
Unit Organisasi : ...........................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama : ..........................................
NIP : ..........................................
Pangkat/Golongan Ruang : ..........................................
Jabatan : ..........................................
Unit Organisasi : ..........................................

Telah menyelesaikan pekerjaannya atau tidak terdapat kepentingan dinas mendesak yang
harus dilaksanakan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

........................, ............ ..............

MENGETAHUI
.........................................*) .............................................**)

.................................................. .............................................
.................................................. ..............................................
NIP. ........................................... NIP. .....................................

Catatan :
*) Pejabat eselon II
**) Kepala Unit Kerja