POLITEKNIK SULTAN ABDUL HALIM MU’ADZAM SHAH

BANDAR DARULAMAN, 06000 JITRA KEDAH DARULAMAN

SIJIL AKUAN KELUAR RUMAH KERAJAAN
( P.A.E 30 )

NAMA PEMOHON : .............................................................................................................................................

NO. KUARTERS : ................................................................................................................................................
TARIKH KELUAR RUMAH : ................................................................................................................................
Dengan ini diakui bahawa rumah di atas beserta dengan semua alat perabot di dalamnya, seperti yang disebut
dalam buku Daftar Barang-Barang, dan kawasan rumah telah diambil daripada penghuninya seperti nama di
bawah.

Keadaan rumah didapati dalam keadaan berikut:

Bil Corak Kehilangan atau Kerosakan Nilai Kehilangan dan Belanja

(*Sila guna kertas lampiran jika ruangan tidak mencukupi) Membaiki/Memperbaharui

*Catatkan TIADA jika tiada kerosakan/kehilangan

Dengan ini diakui perkara di atas adalah benar.

Tandatangan Pegawai Pemeriksa : ...............................................................................................................

Nama / Jawatan :........................................................................ …………………………...
.................................................................................................................
.................................................................................................................
Tarikh :………….................................................................................................

Saya bersetuju dengan perkara di atas. .

Tandatangan Pemohon : ...............................................................................................................

Nama / Jawatan :................................................................................................................
.................................................................................................................
................................................................................................................
Tarikh :................................................................................................................
_______________________________________________________________________________________

KELULUSAN PENGARAH
Adalah dengan ini saya meluluskan / tidak meluluskan permohonan seperti yang tersebut di atas.

Ulasan: ………………………………………………………………………………………………………………………

..................................................................................................................................................................

Tandatangan :........................................................................................................................................
Nama / Jawatan :........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Tarikh : .......................................................................................................................................
SENARAI SEMAK PEMERIKSAAN KELUAR RUMAH KERAJAAN (KUARTERS)

Bekalan elektrik telah ditamatkan oleh TNB

Bekalan air telah ditamatkan oleh SADA

Sampah sarap telah dibuang/rumah telah dibersihkan

Kunci telah diserahkan kepada Pegawai Pemeriksa

(Sila tandakan ( √ ) pada petak yang telah disediakan)