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Yth. Kepada Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan ....................................................

Perihal : Permohonan Wali Hakim

Assalamu’alaikum Wr. Wb.


Dengan ini kami beri tahukan dengan hormat bahwa saya :
Nama & alias : ....................................................................................................................
Binti : ....................................................................................................................
Tempat/Tgl. lahir : ....................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
akan melaksanakan AKAD NIKAH dengan seorang laki-laki :
Nama & alias : ....................................................................................................................
Bin : ....................................................................................................................
Tempat/Tgl. lahir : ....................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
Bertempat di .................................................................. pada tanggal .........................................
karena wali nikah ..........................................................................................................................
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maka saya mohon dengan hormat kepada Bapak menjadi WALI HAKIM untuk pernikahan
saya pada tanggal tersebut di atas.
Keterangan saya ini dikuatkan oleh para saksi
1. Nama : .............................................................. Umur : ............................................
Alamat : .............................................................. Pekerjaan : ............................................
2. Nama : .............................................................. Umur : ............................................
Alamat : .............................................................. Pekerjaan : ............................................
Demikian permohonan saya, atas terkabulnya saya sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Tanda tangan Saksi-saksi :
1. ...................................... Hormat saya,
2. ......................................
Materai 6000

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Mengetahui / menguatkan
Kepala Desa / Lurah ...................................

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