SURAT PERMOHONAN DAN PERNYATAAN IKRAR WALI HAKIM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : LILIS RISMAWATI

Bin/binti : Adang
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 06-12-1998
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cileunca RT. 02/10 Desa Tenjolaut
Kec. Cikalongwetan Kab. Bandung Barat

Mohon kepada Bapak Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Cikalongwetan Kabupaten
Bandung Barat untuk bertindak sebagai Wali Hakim sesuai dengan Hukum dan Perundang-
undangan yang berlaku, untuk menikahkan saya dengan :
Nama : ........................................................................
Bin : ........................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ........................................................................
Agama : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................

Hal ini disebabkan karena Wali Nasab yang berhak untuk menikahkan saya : Bpk. Adang
tidak di ketahui keberadaannya.
Bilamana dalam pelaksanaan pernikahan nanti Bapak berhalangan hadir, kami ikhlas
dilaksanakan oleh wakil yang Bapak Tunjuk.

Demikian permohonan ini diampaikan, atas perkenan Bapak ducapkan terima kasih.

Cikalongwetan, 20 Juli 2019

Pemohon,

Materai 6000

LILIS RISMAWATI
Saksi-saksi

1. ………………………………. ...................................................

2. ………………………………. ………………………………...

Mengetahui,
Kepala Desa Tenjolaut

WOWO SYSWONO