KECAMATAN ..............................
GAMPONG ..............................
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tukang Kayu
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Gampong ..............................
Kecamatan .............................. Kabupaten Pidie
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Gampong ..............................
Kecamatan ..............................
Kabupaten ..............................
…………………………….