Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ..............................

KECAMATAN ..............................
GAMPONG ..............................

SURAT KETERANGAN NIKAH


Nomor:

Geuchik Gampong .............................. Kecamatan ..............................


Kabupaten .............................., dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tukang Kayu
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Gampong ..............................
Kecamatan .............................. Kabupaten Pidie

Bahwa benar yang tersebut namanya di atas adalah terdaftar sebagai


penduduk Gampong .............................. Kecamatan ..............................
Kabupaten .............................. Provinsi .............................., dan benar ianya telah
menikah pada tanggal …………………… dengan seorang perempuan yang namanya
tersebut di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Gampong ..............................
Kecamatan ..............................
Kabupaten ..............................

Demikian Surat Keterangan Nikah dibuat dengan sebenarnya untuk dapat


dipergunakan seperlunya.

.............................., 20 November 2014


Keuchik Gampong ..............................,

…………………………….

Anda mungkin juga menyukai