SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : LUKMANUL HAKIM

Tempat/Tgl Lahir : Malang, 24 April 1964

Agama : Islam

Pekerjaan : P3N ( Penghulu)

Alamat : Jl. Jend. Sudirman RT 06 RW 03 Desa Bangkal Kecamatan

Seruyan Raya

Menerangkan bahwa :

1. Nama : KATIMAN

Tempat/Tgl Lahir : Wonogiri, 15 Mei 1976

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Desa Bangkal

2. Nama : YULIYANTI

Tempat/Tgl Lahir : Wonogiri, 18 Agustus 1977

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Desa Bangkal

Dengan nama tersebut di atas telah menikah pada tanggal 04 April 2020 di Desa Bangkal dan
Syah sebagai suami istri dan disaksikan oleh dua saksi. Buku nikah masih dalam proses
menunggu persyaratan yang masih belum lengkap.

Saksi I : ( ................) Suami : KATIMAN (....................)

Saksi II : (................) Istri : YULIYANTI (....................)

Bangkal, 04 April 2020

Yang Menikahkan
P3N

LUKMANUL HAKIM