SURAT PERNYATAAN CERAI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SUJUD BASUKI

Tanggal/Lahir : Kotabumi, 8 Agustus 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Tempat tinggal : Madukoro Pringgondani II Rt. 04 Rw. 06 Kotabumi Utara
Pekerjaan : Buruh

Menyatakan Cerai Kepada :

Nama : ATUN PUJI LESTARI

Tanggal/Lahir : Jepara, 18 Maret 1981
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Tempat tinggal : Madukoro Pringgondani II Rt. 04 Rw. 06 Kotabumi Utara
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Dengan surat pernyataan cerai ini, saya buat tanpa ada paksaan dari siapapun maka yang
bersangkutan sudah bukan menjadi tanggungjawabku lagi. Nafkah lahir maupun batin karena
saya buat surat cerai ini. dan sewaktu-waktu antara pihak (I) satu maupun Pihak (II) kedua akan
menikah dengan pilihannya maka tidak boleh menuntut/menghalang-halangi dngan bentuk
apapun.

Demikian surat cerai ini saya buat demi kebaikan.

Madukoro, ....................... 2023

Yang membuat Pernyataan

( SUJUD BASUKI)

Saksi-saksi :

1. Bapak Bani Israil (....................)

2. Bapak Mohtar (....................)