SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. YUSUF SUKOREKNO

Bin : Suwarno
Tempat Tanggal Lahir : Loa Kulu, 14 Februari 1966
Warganegara : Indonesia
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Jawa Baru RT. 015 Desa Loa Kulu Kota Kec. Loa Kulu
Kabupaten Kutai Kartanegara.

Selanjutnya disebut Pihak Pertama (I) Suami.

Dengan kesadaran bersama tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga, maka pada
hari ini saya Pihak Pertama (Suami) menyatakan IKRAR TALAK 3 (tiga) kepada :

Nama :
PENI
Bin :
Salim
Tempat Tanggal Lahir :
W. Sarjo, 11 Nopember 1970
Warganegara :
Indonesia
Agama :
ISLAM
Pekerjaan :
Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
Jl. Jawa Baru RT. 015 Desa Loa Kulu Kota Kec. Loa Kulu
Kabupaten Kutai Kartanegara
Selanjutnya disebut Pihak Kedua (II) Istri.

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa sejak hari Senin tanggal 13 Maret 2012 Saudari Peni Binti Salim (Pihak II)
sudah bukan menjadi istri dan tanggung jawab saya lagi menurut Syari’at Islam,

2. Bahwa persoalan – persoalan yang berkaitan dengan mantan istri saya tersebut
sudah tidak menjadi tanggung jawab saya,

3. Bahwa Saudari Hamidah Binti Sarni (Pihak II) telah mendapatkan jodoh dengan orang
lain tanpa sepengetahuan saya, maka dengan rasa ikhlas lahir dan bathin saya
persilahkan untuk menikah kembali dan saya tidak akan menuntut atau menggugat
kepada siapapun dan begitu juga sebaliknya.
Demikian SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK ini saya buat dan saya tanda tangani secara
bersama tanpa paksaan dari pihak manapun juga agar yang berwajib maklum adanya. Semoga
Allah senantiasa memberikan petunjuk kepada kita semua Amin Ya Rabbal ‘Alamin.

Loa Kulu, 26 Juni 2017

Yang Dijatuhi Talak Yang Menyatakan Talak

MATERAI
RP. 6000,-

PENI M. YUSUF SUKOREKNO

Saksi – saksi
1. ………………………… ………………………………….

2. ………………………… ………………………………….