SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN (HIBAH) TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                       : Nurmin Lasese
NIK : 7503046712680001
Tempat/ Tanggal Lahir : Bonepantai, 27 Desember 1968
Jenis Kelamin                          : Perempuan
Umur              : 53 Tahun
Pekerjaan                                 : Wiraswasta
Alamat                                     : Desa Bilungala Kec. Bonepantai Kab. Bone Bolango
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Hibah atau Pihak Pertama.
Nama                                       : Cristy Supriyati Elly Purwasih
NIK : 7503045207920002
Tempat/ Tanggal Lahir : Gorontalo, 12 Juli 1992
Jenis Kelamin                          : Perempuan
Umur              : 30 Tahun
Pekerjaan                                 : Mengurus Rumah Tangga
Alamat                                     : Desa Bilungala Kec. Bonepantai Kab. Bone Bolango
Selanjutnya Disebut sebagai Penerima Hibah atau Pihak Kedua.
Dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa pada tahun 2022 telah memberikan (menghibahkan)
sebidang tanah seluas ± 1450 ( Seribu Empat Ratus Lima Puluh Meter Persegi) M² terletak di Dusun I
(Poluluwa) Desa Bilungala Kecamatan Bonepantai Kabupaten Bone Bolango kepada Penerima Hibah atau Pihak
Kedua.
Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :
Utara : berbatasan dengan Jalan Trans
Timur : berbatasan dengan tanahnya Kristanto AM Putra
Selatan : berbatasan dengan tanahnya Laut
Barat : berbatasan dengan Nurmin Lasese
Demikian Surat Pernyataan Pemberian (Hibah) Tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dan atau tekanan dari pihak manapun juga. Dan apabila
dikemudian hari ada gugatan dari pihak lain, maka sepenuhnya saya bertanggung jawab.

Bilungala, 05 Juli 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

M
ate
rai
10.
Cristy Supriyati Elly Purwasih Nurmin Lasese
00

SAKSI-SAKSI TURUT MENYETUJUI

1. Agusalim Mooduto ( ) 1. Widada Hari Purwanta ( )

2. Jefri Saleh ( ) 2. Kristanto AM Putra ( )

DIKUATKAN DAN DIBENARKAN OLEH :

Register Nomor : Register Nomor :
Tanggal : Tanggal :
CAMAT BONEPANTAI PJ. KEPALA DESA BILUNGALA

LILI PRAWATY ABAS, S.Sos ISRA H. MALE, S.IP

NIP. 19790423 200604 2 004 NIP. 1977071420111001