SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Saya yang bertanda tanggan dibawah ini seorang perempuan :

Nama : EGA SETIA PUTRA

Binti/Bin : MISDIANTO.
Umur : 26 Tahun
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Dusun Bangunan
Desa Tanjung Putus. NIK : 1205122504950002

Dalam keadaan sehat jasmani/rohani dan berpikir waras, serta tidak ada tekanan maupun paksaan
dari pihak manapun juga, dengan ini saya menyatakan dan bersumpah :

DEMI ALLAH ( WALLAHI, BILLAHI,TALLAHI ) Sesungguhnya Saya :

1.Belum pernah menikah ( Masih Bersetatus JEJAKA ) Tidak Mempunyai Suami/Istri da

tidak dalam keadaan Iktan Tunangan dengan siapapun juga.

2. Belum pernah menikah ( semenjak saya menjatuhkan talaq istri / suami /saya yang bernama
berbasarkan keputusan pengadilan agama : Nomor :

Belum pernah menikah ( Masih Berstatus ) Semenjak suami/ istri saya yang bernama : ,telah
Meninggal dunia pada tanggal,………… Desa Tg. Putus disebabkan sakit.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya, dan jika ternyata tidak benar,
maka saya bersedia bertanggung jawab menurut peraturan yang berlaku.

1. Ka. Dusun Bangunan : 2. Ayah Kandung Tanjung Putus, 20 Mei 2021

( MISDI) ( MISDIANTO ) ( EGASETIA PUTRA )

Diketahui Oleh :
Plt. KEPALA DESA
TANJUNG PUTUS KECAMATAN
PADANG TUALANG
H.RAMLAN EFENDI, SE
PEMBINA
Nip. 19651024 198503 1 006