Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUGIANA
Tempat, Tanggal Lahir : Luwu, 18 Juni 1974
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Ilmu Al-Quran dan Tafsir
Alamat : BTN Indah Lestari Blok E/28 Desa Lamunre Tengah Kecamatan
Belopa Utara Kabupaten Luwu Provinsi Sulawesi Selatan
Nomor Telp./Handphone : 082296800340
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan Ahli
Pertama - Penyuluh Agama Islam.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:
1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;
2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang
dipersyaratkan;
4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp. 10.000,-;
5. Asli hasil unduhan Data Propil Pribadi dari Aplikasi e-PA Kementrian Agama;
6. Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementrian Agama bermaterai
Rp.10.000,-;
7. Asli Surat pernyataan 5 poin bermaterai Rp.10.000,-;
8. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah
bermaterai Rp. 10.000,-.
9. Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi
yang belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermatrai Rp. 10.000,-.

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.
Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Luwu, 27 Desember 2022

(SUGIANA)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUGIANA
Tempat dan Tanggal Lahir : Luwu, 18 Juni 1974
Agama : Islam
Alamat : BTN Indah Lestari Blok E/28 Desa Lamunre Tengah Kecamatan
Belopa Utara Kabupaten Luwu Provinsi Sulawesi Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Luwu, 27 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

(SUGIANA)
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUGIANA
Tempat, Tanggal Lahir : Luwu, 18 Juni 1974
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Ilmu Al-Quran dan Hadis
Alamat : BTN Indah Lestari Blok E/28 Desa Lamunre Tengah Kecamatan
Belopa Utara Kabupaten Luwu Provinsi Sulawesi Selatan

Nomor Telp./Handphone : 082296800340

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata
di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Luwu, 27 Desember 2022

(SUGIANA)
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUGIANA
Tempat, Tanggal Lahir : Luwu, 18 Mei 1974
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Ilmu Al-Quran dan Tafsir
Alamat : BTN Indah Lestari Blok E/28 Desa Lamunre Tengah Kecamatan
Belopa Utara Kabupaten Luwu Provinsi Sulawesi Selatan
Nomor Telp./Handphone : 082296800340
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang
Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala Tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Luwu, 27 Desember 2022

(SUGIANA)
 SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Pelamar) : SUGIANA

NIK : 7317145806740001
Tempat, Tanggal Lahir : Luwu, 18 Juni 1974
Agama : Islam
Alamat : BTN Indah Lestari Blok E/28 Desa Lamunre Tengah Kecamatan
Belopa Utara Kabupaten Luwu Provinsi Sulawesi Selatan
Nomor Telp./Handphone : 082296800340

Telah mendapatkan izin dari orang suami:

Nama : RUSTAM RAUF

NIK : 7317141006680001
Tempat, Tanggal Lahir : Luwu, 10 Juni 1968
Agama : Islam
Alamat : BTN Indah Lestari Blok E/28 Desa Lamunre Tengah Kecamatan
Belopa Utara Kabupaten Luwu Provinsi Sulawesi Selatan
Nomor Telp./Handphone : 085394435646

Hubungan Dengan Pelamar : Suami

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai
dengan formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Luwu, 27 Desember 2022

(SUGIANA) (RUSTAM RAUF)