SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : PUPUNG SUBEKTI,S.Pd

Tempat, tanggal lahir : Cilacap, 02 September 1989
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Bahasa Inggris
Alamat : RT. 003 RW. 003 Dusun Cinangsi Timur Desa Cinangsi
Kecamatan Gandrungmangu Kabupaten Cilacap Propinsi
Jawa Tengah 53254

Nomor Telp./Handphone : 0822 4242 2176

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang
Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Cilacap, 31 Desember 2022

Pupung Subekti, S.Pd