SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IRA INDRA YANTI
NIK : 5206114104950001
Tempat Tanggal Lahir : Karumbu, 01 April 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. Padat Karya, RT. 011, Kelurahan Nanga Bulik, Kecamatan
Bulik, Kabupaten Lamandau

Dengan ini menyatakan bahwa hingga surat pernyataan ini dikeluarkan, saya masih benar-benar
lajang atau belum menikah dengan siapapun baik secara Hukum Adat, Hukum Agama, maupun
Hukum Negara.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
terdapat kesalahan atau sesuatu yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini, maka saya bersedia
mendapatkan sanksi sesuai hukum yang berlaku.
Nanga Bulik, 23 Februari 2023
Yang membuat pernyataan,

IRA INDRA YANTI