SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUSRIN HALU, S.Pd

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal lahir : Kwandang, 07 September 1991
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : Strata Satu (S1)
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Masuru Kecamatan Kwandang
Kabupaten Gorontalo Utara

Dengan ini menyatakan Saya Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, Sesuai Agama
dan Keyakinan Yang Saya Anut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.

Desa Masuru, 10 September 2018

Yang membuat pernyataan

YUSRIN HALU, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA
UNDANG-UNDANG DASAR REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUSRIN HALU, S.Pd

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal lahir : Kwandang, 07 September 1991
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : Strata Satu (S1)
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Masuru Kecamatan Kwandang
Kabupaten Gorontalo Utara

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Memegang Teguh Dan
Mengamalkan Pancasila Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 Memelihara
Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI) Dan Bhineka Tunggal Ika
Surat pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya tanpa dipengaruhi oleh siapapun.
Apabila di kemudian hari terbukti dan dapat dibuktikan bahwa saya mengingkari pernyataan ini
maka saya bersedia menerima segala akibatnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan melamar
sebagai calon Kepala Desa di Desa Masuru Kec. Kwandang Kabupaten Gorontalo Utara.

Desa Masuru, 11 September 2018

Yang membuat pernyataan

YUSRIN HALU, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUSRIN HALU, S.Pd

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal lahir : Kwandang, 07 September 1991
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : Strata Satu (S1)
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Masuru Kecamatan Kwandang
Kabupaten Gorontalo Utara

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup dan bersedia menjadi Calon
Kepala Desa Masuru Kecamatan Kwandang Kabupaten Gorontalo Utara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat guna memenuhi persyaratan sebagai Calon
Kepala Desa Masuru Kecamatan Kwandang Kabupaten Gorontalo Utara.

Desa Masuru, September 2018

Pembuat Pernyataan Bakal Calon
Kepala Desa Masuru Kecamatan Kwandang
Kabupaten Gorontalo Utara

YUSRIN HALU, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI
DARI CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH

Memenuhi ketentuan pasal 20 ayat (1) Peraturan Daerah Kabupaten Gorontalo Utara
Nomor 11 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Serentak di Kabupaten
Gorontalo Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini, yaitu :

Nama : YUSRIN HALU, S.Pd

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal lahir : Kwandang, 07 September 1991
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : STRATA SATU (S1)
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Masuru Kecamatan Kwandang
Kabupaten Gorontalo Utara

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon
Kepala Desa yang berhak dipilih pada Pemilihan Kepala Desa Masuru Kecamatan Kwandang
Kabupaten Gorontalo Utara.
Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dan
sanggup mempertanggungjawabkannya sesuai dengan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa
tanggungjawab, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Desa Masuru, September 2018

Yang membuat pernyataan

YUSRIN HALU, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN AKAN MENTAATI SEGALA KETENTUAN
Tentang
PEMILIHAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUSRIN HALU, S.PD

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal lahir : Kwandang, 07 September 1991
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : Strata Satu (S1)
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Masuru Kecamatan Kwandang
Kabupaten Gorontalo Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi peraturan dan ketentuan yang
ditetapkan. Apabila dilain waktu saya melanggar peraturan yang telah ditetapkan, maka saya
bersedia menerima konsekuensinya.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dengan kesadaran penuh
tanpa paksaan, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Terima kasih.

Desa Masuru, September 2018

Yang membuat pernyataan

YUSRIN HALU, S.Pd

 BIODATA CALON KEPALA DESA MASURU

Nama : YUSRIN HALU, S.PD

Tempat/ Tanggal lahir : Kwandang, 07 September 1991

Pendidikan : - SDN 2 Titidu 2003

- SMP (Paket B) 2006

- SMA Negeri 1 Kwandang 2012

- Strata Satu (S1) 2018

Pekerjaan : Honorer

Agama : Islam

Alamat : Dusun Blok M Desa Masuru Kecamatan Kwandang

Kabupaten Gorontalo Utara

Riwayat pekerjaan : - Sebagai Honorer di SDN 23 Kwandang Tahun 2012 s/d

sekarang.

Riwayat Organisasi : - Sebagai Ketua Takmirul Masjid Nurul Jibal Tahun 2017-2020

- Sebagai Sekretaris LPM Desa Masuru Tahun 2015 s/d

Sekarang

- Sebagai Sekretaris UPZ Tahun 2018-2020

- Sebagai Ketua Osis SMA Negeri 1 Kwandang Tahun 2011-

2012

- Sebagai Anggota KPMD Tahun 2011-2015