SURAT PERNYATAAN

SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DAN BERDOMISILI

DI DESA SETEMPAT SETELAH DILANTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : GERI ARLENDO

NIK : 6213012608950001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Tempat/Tgl. Lahir : Jaweten, 26-08-1997
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Jaweten RT.001 No.113

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat sebagai

Perangkat Desa maka saya bersedia dan sanggup berdomisili dan pindah
kependudukan di Desa Jaweten Kecamatan Dusun Timur Kabupaten Barito
Timur, paling lama 1 (satu) bulan sejak dilantik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila

dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
diberhentikan dari jabatan Aparat Desa dan dituntut sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Jaweten, 13 Desember 2019

Yang Membuat Pernyataan

GERI ARLENDO