SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT DIANGKAT MENJADI CPNS/PNS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Isti Yesti Rahayu Diningsih Wiksya
Tempat Dan Tanggal Lahir : Kemumu, 12 Januari 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : a. Kawin b. Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : Pendidikan Biologi S1
Agama : Islam
Alamat Lengkap : Jln. Jendral Ahmad Yani, No.37 RT.01 RW. 01
Kel.Kemumu, Arma Jaya
No. HP : 082182745020
Jenis Lamaran : a. SDN b. SMPN
Dengan ini menyatan dengan sesungguhnya, bahwa :

Apabila saya dinyatakan lulus dan diangkat menjadi GURU BANTU DAERAH Kabupaten
Bengkulu Utara, Saya TIDAK AKAN MENUNTUN DIANGKAT MENJADI CPNS/PNS

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya
bersedia dituntut berdasarkan ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pejabat yang berwenang.

Argamakmur, 18 Maret 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

Isti Yesti Rahayu Diningsih Wiksya

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PINDAH TUGAS SELAMA 5 (LIMA) TAHUN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Isti Yesti Rahayu Diningsih Wiksya
Tempat Dan Tanggal Lahir : Kemumu, 12 Januari 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : a. Kawin b. Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : Pendidikan Biologi S1
Agama : Islam
Alamat Lengkap : Jln. Jendral Ahmad Yani, No.37 RT.01 RW. 01
Kel.Kemumu, Arma Jaya
No. HP : 082182745020
Jenis Lamaran : a. SDN b. SMPN
Dengan ini menyatan dengan sesungguhnya, bahwa :

Apabila saya dinyatakan lulus dan diangkat menjadi GURU BANTU DAERAH Kabupaten
Bengkulu Utara, Saya BERSEDIA TIDAK PINDAH TUGAS SELAMA 5 (LIMA) TAHUN
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya
bersedia diberhentikan sebagai Guru Bantu Daerah (GBD).

Argamakmur, 18 Maret 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

Isti Yesti Rahayu Diningsih Wiksya

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT TUNJANGAN PROFESI DAN TUNJANGAN LAINYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Isti Yesti Rahayu Diningsih Wiksya
Tempat Dan Tanggal Lahir : Kemumu, 12 Januari 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : a. Kawin b. Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : Pendidikan Biologi S1
Agama : Islam
Alamat Lengkap : Jln. Jendral Ahmad Yani, No.37 RT.01 RW. 01
Kel.Kemumu, Arma Jaya
No. HP : 082182745020
Jenis Lamaran : a. SDN b. SMPN
Dengan ini menyatan dengan sesungguhnya, bahwa :

Apabila saya dinyatakan lulus dan diangkat menjadi GURU BANTU DAERAH Kabupaten
Bengkulu Utara, Saya TIDAK MENUNTUT TUNJANGAN PROFESI DAN TUNJANGAN
LAINYA.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya
bersedia dituntut berdasarkan ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pejabat yang berwenang.

Argamakmur, 18 Maret 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

Isti Yesti Rahayu Diningsih Wiksya

 Argamakmur, 18 Maret 2020

Perihal : Permohonan untuk diangkat Yth.

Menjadi Guru Bantu Daerah
Kabupaten Bengkulu Utara
Bapak Bupati Bengkulu Utara
Up. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Bengkulu Utara
Di
Arga Makmur

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Isti Yesti Rahayu Diningsih Wiksya

Tempat Dan Tanggal Lahir : Kemumu, 12 Januari 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : a. Kawin b. Belum Kawin
Agama : Islam
Alamat Lengkap : Jln. Jendral Ahmad Yani, No.37 RT.01 RW. 01
Kel.Kemumu, Arma Jaya
No. HP : 082182745020
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Guru Bantu Daerah Kabupaten
Bengkulu Utara

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Fc. Ijazah dan trasnkrip nilai yang sesuai dengan formasi lamaran yang dilegalisir oleh
universitas

2. Fc. KTP yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (Disdukcapil)

3. Pas poto warna terbaru ukuran 3x4 sebanyak 5 lembar

4. Fc. GTT Dari awal sampai akhir

5. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Tunjangan Profesi dan Tunjangan Lainnya

6. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Diangkat Jadi Pegawai Negeri Sipil

7. Surat Pernyataan Tidak Pindah Tugas Selama 5 (lima) tahun

Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas pertimbangannya
saya ucapkan terima kasih

Hormat Saya,

Isti Yesti Rahayu Diningsih Wiksya, S.Pd

 BIODATA PESERTA

1. NAMA : ISTI YESTI RAHAYU DININGSIH WIKSYA

2. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

3. TEMPAT TANGGAL LAHIR (USIA) : KEMUMU, 12 JANUARI 1997 (23)

4. STATUS : BELUM KAWIN

5. AGAMA : ISLAM

6. PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 PENDIDIKAN BIOLOGI

7. JURUSAN : FKIP BIOLOGI

8. SEKOLAH TEMPAT HONORER : SMA PGRI ARGAMAKMUR

9. LAMA MENJADI HONORER : 1 Tahun

10. ALAMAT RUMAH : Jln. Jendral Ahmad Yani No.37 RT.01

RW.01 Kel. Kemumu, Kec.Arma Jaya Kab.

Bengkulu Utara

11. Nomor Hp : 0821 8274 5020