PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG MEUSE
KECAMATAN KUTA BLANG

SURAT KETERANGAN MANDAH

Nomor : /MS/202O/SKM/XI/ 2015

Keuchik Gampong Meuse Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : SAQIB ARSALAN
Tempat/ Tanggal Lahir : Kuta Blang, 24 November 1993
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Gampong Meuse Kec. Kuta Blang Kab. Bireuen

Benar yang tersebut namanya diatas diberi izin pindah sementara (Mandah) dari tempat
tinggalnya ke :
Desa/ Kelurahan : Desa Ateuk Pahlawan
Kecamatan : Baiturrahman
Kabupaten/Kota : Banda Aceh
Provinsi : Aceh
Tujuan Mandah : Menetap Sementara
Pengikut : 1 (satu) Orang

Lk/ Hubungan
No Nama Tempat, Tgl Lahir/Umur Pekerjaan
Pr Keluarga

Adik
1. NAVARA ZIKRA Pr Kuta Blang, 01 Mei 1997 Mahasiswi
Kandung

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya .

Meuse, 28 November 2015

An. Keuchik Gampong,

ZAHRUL FUADI
Sekdes Meuse