Format surat permohonan perubahan tanda tangan rekening BANK

COP (Sesuaikan dengan kop surat pada lembaga anda)

SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN SPECIAMEN

NOMOR:... /Contoh surat/ permohonan/perubahan/specimen rekening BANK/IV/2016

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : IMAM SURAT

Jabatan : Kepala Madrasah

Tempat Tugas: MTs Surat Menyurat (Nama Mts anda)

Alamat: Desa... Kecamatan... Kab. Musi Rawas

Dengan ini menerangkan bahwa terhitung sejak tanggal 07 Juli 2015 di MTs Surat Menyurat telah terjadi
perubahan Bendahara yaitu sebagai berikut:

Bendahara lama:

Nama: IMAM SURATNO

Tempat/Tanggal Lahir: Megang Sakti, 05 Oktober 1991

Jenis Kelamin: Laki-Laki

Jabatan: Bendahara

Tempat Tugas: MTs. Surat Menyurat (Nama Mts anda)

Alamat: Desa... Kecamatan... Kab. Musi Rawas

Dengan Pejabat Bendahara baru:

Nama: DEWI SURATI

Tempat/ Tanggal Lahir: Megang Sakti, 18 Nopember 1993

Jenis Kelamin: Perempuan

Jabatan: Bendahara

Tempat Tugas: MTs. Surat Menyurat

Alamat: Desa... Kecamatan... Kab. Musi Rawas

Terkait dengan perubahan tersebut diatas, dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan
specimen dari bendahara lama ke bendahara baru.

Adapun rekening tersebut Atas Nama Mts Surat Menyurat No Rekening 04xxxxxxx

Demikian surat permohonan perubahan specimen ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya. Maka segala akibat yang timbul merupakan tanggung jawab kami dari segala dan
dibebaskan PT. BNI Tbk. Cabang ....... dari tuntutan.

Tugu Mulyo, April 2016

Kepala Madrasah,

IMAM SURAT