Model A.1.

A-KWK

FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP DPS/DPSHP *)
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
PROPINSI KALIMANTAN UTARA
BUPATI DAN WAKIL BUPATI NUNUKAN
TAHUN 2020

Pada Hari ini Senin Tanggal dua puluh satu Bulan Julai Tahun Dua ribu dua puluh Panitia
Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan Mansapa menerima tanggapan dan masukan
terhadap DPS/DPSHP *) dari :
Nama : Adam
Alamat : Jl. Panamas
Sebagai Bagian : Masyarakat
Materi/alasan memberikan tanggapan /masukan karena: Ubah Data
1. Kesalahan elemen data pemilih
2. Pemilih Belum terdaftar
3. Pemilih Tidak Memenuhi Syarat

Materi tanggapan dan masukan untuk dimasukan ke dalam DPSHP/DPSHP Akhir adalah
Nama : Adam
No. Kartu Keluarga : 6405020202830010
Nomor Identitas Kependudukan : 6405020202830010
Tempat/Tanggal Lahir : 6405020202830010
Status Perkawinan (B/S/P) :K
Jenis Kelamin :L
Alamat/Tempat Tinggal : Jl.Panamas
Desa /Kelurahan : Mansapa
Kecamatan : Nunukan Selatan
Kabupaten : Nunukan
Provinsi : Kalimantan Utara
No. TPS : 22

Data Dukung tanggapan dan masukan berupa :

1. Salinan Identitas kependudukan atau Surat Keterangan
2. Dokumen Elektronik dalam bentuk excel/Csv/Pdf
3. Lainnya.
4.
Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan
sebagai bukti perbaikan DPS/DPSHP Pemilihan Serentak Tahun 2020

Nunukan, ...........................2020

Tertanda
Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pemberi Masukan/Tanggapan

( ) ( )

 Coret yang tidak perlu

Wajib melampirkan bukti identitas Kependudukan atau surat keterangan lainnya dari Pemerintah