COP (Sesuaikan dengan kop surat pada lembaga anda)

SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN SPECIAMEN

NOMOR:... /Contoh surat/ permohonan/perubahan/specimen rekening BANK/IV/2016

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : IMAM SURAT

Jabatan : Kepala Madrasah
Tempat Tugas: MTs Surat Menyurat (Nama Mts anda)
Alamat: Desa... Kecamatan... Kab. Musi Rawas
Dengan ini menerangkan bahwa terhitung sejak tanggal 07 Juli 2015 di MTs Surat
Menyurat telah terjadi perubahan Bendahara yaitu sebagai berikut:
Bendahara lama:

Nama: IMAM SURATNO
Tempat/Tanggal Lahir: Megang Sakti, 05 Oktober 1991
Jenis Kelamin: Laki-Laki
Jabatan: Bendahara
Tempat Tugas: MTs. Surat Menyurat (Nama Mts anda)  
Alamat: Desa... Kecamatan... Kab. Musi Rawas

Dengan Pejabat Bendahara baru:

Nama: DEWI SURATI
Tempat/ Tanggal Lahir: Megang Sakti, 18 Nopember 1993
Jenis Kelamin: Perempuan
Jabatan: Bendahara
Tempat Tugas: MTs. Surat Menyurat
Alamat: Desa... Kecamatan... Kab. Musi Rawas

Terkait dengan perubahan tersebut diatas, dengan ini kami mengajukan permohonan
perubahan specimen dari bendahara lama ke bendahara baru.
Adapun rekening tersebut Atas Nama Mts Surat Menyurat No Rekening 04xxxxxxx