POSYANDU ROSEMARY

RW VII KARANG EMPAT

KELURAHAN PLOSO KECAMATAN TAMBAKSARI
SURABAYA

Surabaya,6 Agustus 2014

Kepada
Yth : Pimpinan PT Bank Jatim
Capem Tambakrejo
Di
Surabya
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya dana hibah dari Pemerintah Kota Surabaya tahun 2014,maka
Bersama ini kami mohon untuk dapat terima sebagai nasabah tabungan Simpeda pada Bank Jatim
Dengan data sebagai berikut :
Nama
Alamat

: Rosemary
: JL.Karang Empat XII/2A Surabaya

Persyaratan terlampir
Demikian surat pemohonan ini,atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami
Ketua

Desie Roosdiana

POSYANDU ROSEMARY
RW VII KARANG EMPAT
KELURAHAN PLOSO KECAMATAN TAMBAKSARI
SURABAYA

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I.

Nama
Alamat
Jabatan

: Desie Roosdiana
: Jl.Karang Empat XII/2 Surabaya
: Ketua

II.

Nama
Alamat
Jabatan

: Sri Rahayu
: Jl.Karang Empat X/9 Surabaya
: Bendahara

Dengan ini kami menyaatakan dengan sebenarnya bahwa telah membuka rekening tabungan
Simpeda Bank Jatim atas nama Kelompok Posyandu Rosemary,dan kami tidak menggunakan
nomor NPWP karena kelompok kami bergerak dibidang Sosial.
Apabila terjadi permasalahan dikemudian hari terkait dengan pajak maka Bank Jatim
dibebaskan dari segala tuntutan dan sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami sebagai
pemilik rekening.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya

Surabaya,6 Agustus 2014

Ketua

Desie Roosdiana

POSYANDU ROSEMARY
RW VII KARANG EMPAT
KELURAHAN PLOSO KECAMATAN TAMBAKSARI
SURABAYA

KETERANGAN DOMISILI
Dengan ini kami selaku pengurus RW VII Karang Empat menerangkan
bahwa,
Nama
: Posyandu ROSEMARY
Nama Ketua : Desie Roosdiana
Alamat
: JL.Karang Empat XII/2 Surabaya
Benar-benar Kelompok Posyandu ROSEMARY ini keberadaannya ada diwilayah RW VII
Karang Empat Surabaya.
Surat keterangan domisiliini benar benar dapat dipertanggung jawabkan dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya,6 Agustus 2014

Mengetahui
Lurah PLOSO

Ketua RW VII Karang empat

SITJUK DJUNI ARTA

Bambang Pontjo Mulyanto,S.Sos
NIP 19650208 199301 1 001

POSYANDU ROSEMARY
RW VII KARANG EMPAT
KELURAHAN PLOSO KECAMATAN TAMBAKSARI
SURABAYA

SUSUNAN PENGURUS POSYANDU ROSEMARY

PELINDUNG

:1. Ketua PKK RW VII

2. Ketua RW VII

Ketua

: Ny. Desie Roosdiana

Sekertaris

: Ny. Esthi Siswanti

Bendahara

: Ny. Sri Rahayu

Surabaya,6 Agustus 2014

Mengetahui
Lurah PLOSO

Ketua

Desie Roosdiana
Bambang Pontjo Mulyanto,S.Sos
NIP 19650208 199301 1 001