SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

Menyatakan dengan sebernarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota Linmas

TPS/Desa, Desa Kalang Simbara Kecamatan Sidikalang Kabupaten Dairi
Sebagai berikut :

1. Tidak pernah menjadi Anggota/Pengurus salah satu Partai Politik dan tidak
menjadi Tim Kampanye peserta Pemilu Tahun 2019;
2. Sanggup dan Aktif menjalankan segala kegiatan Linmas;
3. Berssedia menjadi Anggota Linmas seacara sukarela dan sanggup berada di
TPS selama kegiatan Pemilu berlangsung sampai selesai.

Apabila dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala

konsekuensi hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

digunakan sebagai syarat pengangkatan Anggota Linmas di TPS/Desa Kalang
Simbara Kecamatan Sidikalang Kabupaten Dairi.

Kalang Simbara, 2019

Yang membuat Pernyataan

(____________________________________)
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA, SETIA DAN TAAT KEPADA
PANCASILA DAN UDANG-UNDANG DASAR 1945

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

Dengan ini Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada

Tuhan Yang Maha Esa, Setia dan taat mengamalkan Pancasila sebagai Dasar
Negara dan Undang-Undang Dasar 1945 serta memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

digunakan sebagai syarat pengangkatan nggota Linmas di TPS/Desa Kalang
Simbara Kecamatan Sidikalang Kabupaten Dairi.

Kalang Simbara, 2019

Yang membuat pernyataan

(____________________________________)