Perihal : Permohonan Calon Keuchik Gampong Keutapang Mesjid, 2021

Kepada Yth :
Tuha Peut Gampong Keutapang Mesjid
D/P.Ketua Panitia Pemilihan Keuchik
Gampong Keutapang Mesjid
Di. –
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Pekerjaan :
Alamat : Gampong Keutapang Mesjid Kec.Glumpang Tiga Kab. Pidie
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya saya diterima menjadi Calon
Keuchik Gampong dalam rangka Pemilihan Keuchik Gampong Keutapang Mesjid Kecamatan
Glumpang Tiga Kabupaten Pidie.
Saya berjanji dengan sesunggunya akan mentaati segala ketentuan menurut ketentuan praturan
perundang – undangan yang berlaku.
1. Apabila saya di nilai tidak memenuhi salah satu syarat menurut ketentuan yang berlaku atau
tidak berhasil lulus dalam ujian saringan dinyatakan batal sebagai calon, saya akan menerima
secara ikhlas.
2. Apabila saya tidak berhasil terpilih dengan suara terbanyak, saya akan menerima secara ikhlas
dan mendukung/membuat calon terpilih dengan suara terbanyak sebagai Keuchik Gampong.
3. Apabila saya terpilih dengan suara terbanyak/diangkat sebagai Keuchik Gampong akan
melaksanakan tugas dan kegajibansaya dengan disiplin, sungguh – sungguh dan penuh
tanggung jawab.
Untuk bahan pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan Administrasi sebagai
berikut :
a. Surat penyataan bertakwa kepa Tuha yang Maha Esa, setia kepada Pancasila Undang –
undang Dasar Negara Republik IndonesiaTahun 1945,Negara dan Pemerintah Republik
Indonesia;.
b. Surat Pernyataan sanggup menjalankan Syariat Islam bagi yang beragama Islam;
c. Surat Keterangan Mampu membaca Al Qur’an bagi yang beragama islam yang dikeluarkan
olekh Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan;
d. Surat Keterangan catatan Kepolisian dari Kepolisian Sektor ( POLSEK );
e. Surat Keterangan bertempat tinggal di Gampong yang bersangkutan paling singkat 3 (tiga)
tahun terakhir yang dibuktikan dengan Foto Copy Kartu Tanda Penduduk;
f. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah;
g. Daftar Riwayat Hidup;
h. Foto Copy Ijazah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
i. Pas Foto Warna Ukuran 4x6 cm sebanyak 4 ( Empat ) lembar dan10 inci 1 lembar;
j. Surat Pernyataan kesedian mengundurkan diri dari Jabatan Politik apabila terpilih menjadi
Keuchik;
k. Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal di Gampong yang bersangkutan setelah terpilih
menjadi Keuchik;
l. Surat izin tertulis dari Pejabat yang berwenang bagi PNS;
m. Surat penyataan tidak mengundurkan diri apabial telah ditetapkan menjadi Calon Keuchik

Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Pemohon

.........................
 SURAT PERNYATAAN BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
SETIA KEPADA PANCASILA UNDANG – UNDANG DASAR 1945
DAN NEGARA PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat / Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat : Gampong Keutapang Mesjid, Kec.Glumpang Tiga Kab.Pidie

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertakwa Kepada Tuhan yang Maha Esa, Setia Kepada Pancasila
Undang – Undang Dasar 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, bila
kemudian hari Pernyataan ini ternyata tidak benar saya bersedia di Hukum sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Gampong Keutapang Mesjid, 2021

Yang membuat pernyataan

..........................
 SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENJALANKAN
SYARIAT ISLAM BAGI YANG BERAGAMA ISLAM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat / Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat : Gampong Keutapang Mesjid, Kec.Glumpang Tiga Kab.Pidie

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup menjalankan Syariat Islam bagi yang beragama Islam.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, bila
kemudian hari Pernyataan ini ternyata tidak benar saya bersedia di Hukum sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Gampong Keutapang Mesjid, 2021

Yang membuat pernyataan

.............................
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN GLUMPANG TIGA
KEUCHIK GAMPONG KEUTAPANG MESJID

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

NOMOR : 470 / / 2021

Keuchik Gampong Keutapang Mesjid Kecamatan Glumpang Tiga Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :

NIK :

Tempat / Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat : Gampong Keutapang Mesjid, Kec.Glumpang Tiga Kab.Pidie

Benar yang bersangkutan adalah Penduduk yang Berdomisili di Gampong Krut Teumpeun Sekurang-
kurangnya 3 (tiga) tahun terakhir secara tidak terputus-putus yang di buktikan dengan Poto Copy
Katru Tanda Penduduk.

Demikian surat keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Gampong Keutapang Mesjid, Desember 2021

Pj.Keuchik Gampong Keutapang Mesjid

FURQAN, SE
 RIWAYAT HIDUP SINGKAT CALON KEUCHIK

1. N a m a :
2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. A g a m a : Islam
4. Pekerjaan :
5. Jabatan :
6. Gampong : Keutapang Mesjid
7. Kemukiman :
8. Kecamatan : Glumpang Tiga
9. Pendidikan :
a. U m u m :-
b. K h u s u s :-
10. Riwayat Pekerjaan yang pernah
Dipangku Parpol/Ormas :-
a. Sekarang :-
b. Yang pernah dimasuki :-

Demikian Riwayat hidup singkat ini diperbuat dengan sebenarnya, dengan mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Gampong Keutapang Mesjid Desember 2021

Yang membuat Riwayat Hidup Singkat ini

......................

MENGETAHUI :
CAMAT GLUMPANG TIGA

DRS. ISHAK
Pembina Tk.I/Nip.19651021 199301 002
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI
JABATAN POLITIK APABILA TERPILIH MENJADI KEUCHIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................

NIK :

Tempat / Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat : Gampong Keutapang Mesjid, Kec.Glumpang Tiga Kab.Pidie

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari jabatan Politik apabila terpilih
menjadi Keuchik.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, bila
kemudian hari Pernyataan ini ternyata tidak benar saya bersedia di Hukum sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Gampong Keutapang Mesjid, Desember 2021

Yang membuat pernyataan

......................
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI
APABILA TELAH DITETAPKAN MENJADI CALON KEUCHIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................

NIK :

Tempat / Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat : Gampong Keutapang Mesjid, Kec.Glumpang Tiga Kab.Pidie

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mengundurkan di apabila telah ditetapkan menjadi Calon
Keuchik.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Gampong Keutapang Mesjid, Desember 2021

Yang membuat pernyataan

......................
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL
DI GAMPONG YANG BERSANGKUTAN SETELAH TERPILIH
MENJADI KEUCHIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................

NIK :

Tempat / Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat : Gampong Keutapang Mesjid, Kec.Glumpang Tiga Kab.Pidie

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bertempat tinggal di Gampong yang bersangkutan
setelah terpilih menjadi Keuchik.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, bila
kemudian hari Pernyataan ini ternyata tidak benar saya bersedia di Hukum sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Gampong Keutapang Mesjid, Desember 2021

Yang membuat pernyataan

......................
Perihal : Permohonan Calon Keuchik Gampong Keutapang Mesjid,
Desember 2021
Kepada Yth :
Tuha Peut Gampong Keutapang Mesjid
D/P.Ketua Panitia Pemilihan Keuchik
Gampong Keutapang Mesjid
Di. –
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SYUKRIADI
Tempat/Tgl.Lahir : Keutapang Mesjid, 06 - 03 - 1981
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Keutapang Mesjid Kec.Glumpang Tiga Kab. Pidie
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya saya diterima menjadi Calon
Keuchik Gampong dalam rangka Pemilihan Keuchik Gampong Keutapang Mesjid Kecamatan
Glumpang Tiga Kabupaten Pidie.
Saya berjanji dengan sesunggunya akan mentaati segala ketentuan menurut ketentuan praturan
perundang – undangan yang berlaku.
1. Apabila saya di nilai tidak memenuhi salah satu syarat menurut ketentuan yang berlaku atau
tidak berhasil lulus dalam ujian saringan dinyatakan batal sebagai calon, saya akan menerima
secara ikhlas.
2. Apabila saya tidak berhasil terpilih dengan suara terbanyak, saya akan menerima secara ikhlas
dan mendukung/membuat calon terpilih dengan suara terbanyak sebagai Keuchik Gampong.
3. Apabila saya terpilih dengan suara terbanyak/diangkat sebagai Keuchik Gampong akan
melaksanakan tugas dan kegajibansaya dengan disiplin, sungguh – sungguh dan penuh
tanggung jawab.
Untuk bahan pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan Administrasi sebagai
berikut :
a. Surat penyataan bertakwa kepa Tuha yang Maha Esa, setia kepada Pancasila Undang –
undang Dasar Negara Republik IndonesiaTahun 1945,Negara dan Pemerintah Republik
Indonesia;.
b. Surat Pernyataan sanggup menjalankan Syariat Islam bagi yang beragama Islam;
c. Surat Keterangan Mampu membaca Al Qur’an bagi yang beragama islam yang dikeluarkan
olekh Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan;
d. Surat Keterangan catatan Kepolisian dari Kepolisian Sektor ( POLSEK );
e. Surat Keterangan bertempat tinggal di Gampong yang bersangkutan paling singkat 3 (tiga)
tahun terakhir yang dibuktikan dengan Foto Copy Kartu Tanda Penduduk;
f. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah;
g. Daftar Riwayat Hidup;
h. Foto Copy Ijazah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
i. Pas Foto Warna Ukuran 4x6 cm sebanyak 4 ( Empat ) lembar dan10 inci 1 lembar;
j. Surat Pernyataan kesedian mengundurkan diri dari Jabatan Politik apabila terpilih menjadi
Keuchik;
k. Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal di Gampong yang bersangkutan setelah terpilih
menjadi Keuchik;
l. Surat izin tertulis dari Pejabat yang berwenang bagi PNS;
m. Surat penyataan tidak mengundurkan diri apabial telah ditetapkan menjadi Calon
Keuchik

Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
 Hormat Kami,
Pemohon

SYUKRIADI

SURAT PERNYATAAN BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

SETIA KEPADA PANCASILA UNDANG – UNDANG DASAR 1945
DAN NEGARA PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYUKRIADI

NIK : 1108020603810001

Tempat / Tanggal Lahir : Keutapang Mesjid, 06 - 03 – 1981

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Gampong Keutapang Mesjid, Kec.Glumpang Tiga Kab.Pidie

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertakwa Kepada Tuhan yang Maha Esa, Setia Kepada Pancasila
Undang – Undang Dasar 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, bila
kemudian hari Pernyataan ini ternyata tidak benar saya bersedia di Hukum sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Gampong Keutapang Mesjid, Desember 2021

Yang membuat pernyataan

SYUKRIADI
 SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENJALANKAN
SYARIAT ISLAM BAGI YANG BERAGAMA ISLAM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYUKRIADI

NIK : 1108020603810001

Tempat / Tanggal Lahir : Keutapang Mesjid, 06 - 03 – 1981

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Gampong Keutapang Mesjid, Kec.Glumpang Tiga Kab.Pidie

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup menjalankan Syariat Islam bagi yang beragama Islam.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, bila
kemudian hari Pernyataan ini ternyata tidak benar saya bersedia di Hukum sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Gampong Keutapang Mesjid, Desember 2021

Yang membuat pernyataan

SYUKRIADI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN GLUMPANG TIGA
KEUCHIK GAMPONG KEUTAPANG MESJID

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

NOMOR : 470 / / 2021

Keuchik Gampong Keutapang Mesjid Kecamatan Glumpang Tiga Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : SYUKRIADI

NIK : 1108020603810001

Tempat / Tanggal Lahir : Keutapang Mesjid, 06 - 03 – 1981

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Gampong Keutapang Mesjid, Kec.Glumpang Tiga Kab.Pidie

Benar yang bersangkutan adalah Penduduk yang Berdomisili di Gampong Keutapang Mesjid
Sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun terakhir secara tidak terputus-putus yang di buktikan dengan Poto
Copy Katru Tanda Penduduk.

Demikian surat keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Gampong Keutapang Mesjid, Desember 2021

Keuchik Gampong Keutapang Mesjid
 RIDWAN

RIWAYAT HIDUP SINGKAT CALON KEUCHIK

1. N a m a : SYUKRIADI
2. Tempat / Tanggal Lahir : Keutapang Mesjid, 06 - 03 – 1981
3. A g a m a : Islam
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Jabatan :-
6. Gampong : Keutapang Mesjid
7. Kemukiman : Teupin Raya
8. Kecamatan : Glumpang Tiga
9. Pendidikan :SMP
a. U m u m :-
b. K h u s u s :-
10. Riwayat Pekerjaan yang pernah
Dipangku Parpol/Ormas :-
a. Sekarang :-
b. Yang pernah dimasuki :-

Demikian Riwayat hidup singkat ini diperbuat dengan sebenarnya, dengan mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Gampong Keutapang Mesjid Desember 2021

Yang membuat Riwayat Hidup Singkat ini
 SYUKRIADI

MENGETAHUI :
CAMAT GLUMPANG TIGA

DRS. ISHAK
Pembina Tk.I/Nip.19651021 199301 002

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI

JABATAN POLITIK APABILA TERPILIH MENJADI KEUCHIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYUKRIADI

NIK : 1108020603810001

Tempat / Tanggal Lahir : Keutapang Mesjid, 06 - 03 – 1981

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Gampong Keutapang Mesjid, Kec.Glumpang Tiga Kab.Pidie

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari jabatan Politik apabila terpilih
menjadi Keuchik.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, bila
kemudian hari Pernyataan ini ternyata tidak benar saya bersedia di Hukum sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Gampong Keutapang Mesjid, Desember 2021

Yang membuat pernyataan
 SYUKRIADI

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

APABILA TELAH DITETAPKAN MENJADI CALON KEUCHIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYUKRIADI

NIK : 1108020603810001

Tempat / Tanggal Lahir : Keutapang Mesjid, 06 - 03 – 1981

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Gampong Keutapang Mesjid, Kec.Glumpang Tiga Kab.Pidie

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mengundurkan di apabila telah ditetapkan menjadi Calon
Keuchik.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Gampong Keutapang Mesjid, Desember 2021

Yang membuat pernyataan
 SYUKRIADI

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL

DI GAMPONG YANG BERSANGKUTAN SETELAH TERPILIH
MENJADI KEUCHIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYUKRIADI

NIK : 1108020603810001

Tempat / Tanggal Lahir : Keutapang Mesjid, 06 - 03 – 1981

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Gampong Keutapang Mesjid, Kec.Glumpang Tiga Kab.Pidie

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bertempat tinggal di Gampong yang bersangkutan
setelah terpilih menjadi Keuchik.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, bila
kemudian hari Pernyataan ini ternyata tidak benar saya bersedia di Hukum sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Gampong Keutapang Mesjid, Desember 2021

Yang membuat pernyataan

SYUKRIADI

Perihal : Permohonan Calon Keuchik Gampong Keutapang Mesjid,

Desember 2021
Kepada Yth :
Tuha Peut Gampong Keutapang Mesjid
D/P.Ketua Panitia Pemilihan Keuchik
Gampong Keutapang Mesjid
Di. –
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SYUKRIADI
Tempat/Tgl.Lahir : Teupin Raya, 20- 05 - 1989
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Keutapang Mesjid Kec.Glumpang Tiga Kab. Pidie
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya saya diterima menjadi Calon
Keuchik Gampong dalam rangka Pemilihan Keuchik Gampong Keutapang Mesjid Kecamatan
Glumpang Tiga Kabupaten Pidie.
Saya berjanji dengan sesunggunya akan mentaati segala ketentuan menurut ketentuan praturan
perundang – undangan yang berlaku.
1. Apabila saya di nilai tidak memenuhi salah satu syarat menurut ketentuan yang berlaku atau
tidak berhasil lulus dalam ujian saringan dinyatakan batal sebagai calon, saya akan menerima
secara ikhlas.
 2. Apabila saya tidak berhasil terpilih dengan suara terbanyak, saya akan menerima secara ikhlas
dan mendukung/membuat calon terpilih dengan suara terbanyak sebagai Keuchik Gampong.
3. Apabila saya terpilih dengan suara terbanyak/diangkat sebagai Keuchik Gampong akan
melaksanakan tugas dan kegajibansaya dengan disiplin, sungguh – sungguh dan penuh
tanggung jawab.
Untuk bahan pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan Administrasi sebagai
berikut :
a. Surat penyataan bertakwa kepa Tuha yang Maha Esa, setia kepada Pancasila Undang –
undang Dasar Negara Republik IndonesiaTahun 1945,Negara dan Pemerintah Republik
Indonesia;.
b. Surat Pernyataan sanggup menjalankan Syariat Islam bagi yang beragama Islam;
c. Surat Keterangan Mampu membaca Al Qur’an bagi yang beragama islam yang dikeluarkan
olekh Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan;
d. Surat Keterangan catatan Kepolisian dari Kepolisian Sektor ( POLSEK );
e. Surat Keterangan bertempat tinggal di Gampong yang bersangkutan paling singkat 3 (tiga)
tahun terakhir yang dibuktikan dengan Foto Copy Kartu Tanda Penduduk;
f. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah;
g. Daftar Riwayat Hidup;
h. Foto Copy Ijazah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
i. Pas Foto Warna Ukuran 4x6 cm sebanyak 4 ( Empat ) lembar dan10 inci 1 lembar;
j. Surat Pernyataan kesedian mengundurkan diri dari Jabatan Politik apabila terpilih menjadi
Keuchik;
k. Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal di Gampong yang bersangkutan setelah terpilih
menjadi Keuchik;
l. Surat izin tertulis dari Pejabat yang berwenang bagi PNS;
m. Surat penyataan tidak mengundurkan diri apabial telah di
n. tetapkan menjadi Calon Keuchik

Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Pemohon

SYUKRIADI

SURAT PERNYATAAN BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

SETIA KEPADA PANCASILA UNDANG – UNDANG DASAR 1945
DAN NEGARA PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYUKRIADI

NIK : 1107062005890001

Tempat / Tanggal Lahir : Teupin Raya, 20 – 05 - 1989

Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Gampong Keutapang Mesjid, Kec.Glumpang Tiga Kab.Pidie

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertakwa Kepada Tuhan yang Maha Esa, Setia Kepada Pancasila
Undang – Undang Dasar 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, bila
kemudian hari Pernyataan ini ternyata tidak benar saya bersedia di Hukum sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Gampong Keutapang Mesjid, Desember 2021

Yang membuat pernyataan

SYUKRIADI

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENJALANKAN

SYARIAT ISLAM BAGI YANG BERAGAMA ISLAM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYUKRIADI

NIK : 1107062005890001

Tempat / Tanggal Lahir : Teupin Raya, 20 – 05 - 1989

 Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Gampong Keutapang Mesjid, Kec.Glumpang Tiga Kab.Pidie

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup menjalankan Syariat Islam bagi yang beragama Islam.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, bila
kemudian hari Pernyataan ini ternyata tidak benar saya bersedia di Hukum sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Gampong Keutapang Mesjid, Desember 2021

Yang membuat pernyataan

SYUKRIADI

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN GLUMPANG TIGA
KEUCHIK GAMPONG KEUTAPANG MESJID

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

NOMOR : 470 / / 2021

Keuchik Gampong Keutapang Mesjid Kecamatan Glumpang Tiga Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :
 Nama : SYUKRIADI

NIK : 1107062005890001

Tempat / Tanggal Lahir : Teupin Raya, 20 – 05 - 1989

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Gampong Keutapang Mesjid, Kec.Glumpang Tiga Kab.Pidie

Benar yang bersangkutan adalah Penduduk yang Berdomisili di Gampong Krut Teumpeun Sekurang-
kurangnya 3 (tiga) tahun terakhir secara tidak terputus-putus yang di buktikan dengan Poto Copy
Katru Tanda Penduduk.

Demikian surat keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Gampong Keutapang Mesjid, Desember 2021

Pj.Keuchik Gampong Keutapang Mesjid

FURQAN, SE

RIWAYAT HIDUP SINGKAT CALON KEUCHIK

1. N a m a : SYUKRIADI
2. Tempat / Tanggal Lahir : Teupin Raya, 20 - 05 – 1989
3. A g a m a : Islam
4. Pekerjaan :
5. Jabatan :-
6. Gampong : Keutapang Mesjid
7. Kemukiman : Teupin Raya
8. Kecamatan : Glumpang Tiga
9. Pendidikan :S1
a. U m u m :-
b. K h u s u s :-
10. Riwayat Pekerjaan yang pernah
Dipangku Parpol/Ormas :-
a. Sekarang :-
b. Yang pernah dimasuki :-

Demikian Riwayat hidup singkat ini diperbuat dengan sebenarnya, dengan mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Gampong Keutapang Mesjid Desember 2021

Yang membuat Riwayat Hidup Singkat ini

SYUKRIADI

MENGETAHUI :
CAMAT GLUMPANG TIGA

DRS. ISHAK
Pembina Tk.I/Nip.19651021 199301 002

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI

JABATAN POLITIK APABILA TERPILIH MENJADI KEUCHIK
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYUKRIADI

NIK : 1107062005890001

Tempat / Tanggal Lahir : Teupin Raya, 20 – 05 - 1989

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Gampong Keutapang Mesjid, Kec.Glumpang Tiga Kab.Pidie

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari jabatan Politik apabila terpilih
menjadi Keuchik.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, bila
kemudian hari Pernyataan ini ternyata tidak benar saya bersedia di Hukum sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Gampong Keutapang Mesjid, Desember 2021

Yang membuat pernyataan

SYUKRIADI

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

APABILA TELAH DITETAPKAN MENJADI CALON KEUCHIK
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYUKRIADI

NIK : 1107062005890001

Tempat / Tanggal Lahir : Teupin Raya, 20 – 05 - 1989

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Gampong Keutapang Mesjid, Kec.Glumpang Tiga Kab.Pidie

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mengundurkan di apabila telah ditetapkan menjadi Calon
Keuchik.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Gampong Keutapang Mesjid, Desember 2021

Yang membuat pernyataan

SYUKRIADI

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL

 DI GAMPONG YANG BERSANGKUTAN SETELAH TERPILIH
MENJADI KEUCHIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYUKRIADI

NIK : 1107062005890001

Tempat / Tanggal Lahir : Teupin Raya, 20 – 05 - 1989

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Gampong Keutapang Mesjid, Kec.Glumpang Tiga Kab.Pidie

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bertempat tinggal di Gampong yang bersangkutan
setelah terpilih menjadi Keuchik.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, bila
kemudian hari Pernyataan ini ternyata tidak benar saya bersedia di Hukum sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Gampong Keutapang Mesjid, Desember 2021

Yang membuat pernyataan

SYUKRIADI