Koto Bangun, ……..

Oktober 2021

Kepada yth :
Panitia Seleksi Peserta Pelaksana
Operasional Badan Usaha Milik
Desa (BUMDes) Bangun Saiyo
Di-
Tempat
Dengan hormat,

Berkenaan dengan adanya Penerimaan Peserta Pelaksana Operasional

Badan Usaha Milik Desa (BUMDes) Bangun Saiyo Nagari Koto Bangun
Kecamatan Kapur IX maka, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :

Tempat/Tgl.Lahir :

Alamat :

No.HP/Telp :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran mengikuti seleksi Peserta

Pelaksana Operasional Badan Usaha Milik Desa (BUMDes) Bangun Saiyo
Nagari Koto Bangun Kecamatan Kapur IX, Sebagai bahan pertimbangan,
berikut saya lampirkan :

1. Daftar riwayat hidup,

2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)
3. Foto copy Ijazah terakhir yang dilegalisir,
4. Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
5. Surat Pernyataan Setia dan taat kepada Pancasila sebagai dasar Negara,
Undang- undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia;
6. Surat Pernyataan Sanggup berbuat baik, jujur, adil dan professional;
d.Tidak sedang menjalani pidana penjara dengan hukuman badan atau
hukuman percobaan;
7. Surat Pernyataan Tidak sedang berstatus tersangka atau terdakwa
karena tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara;
8. Pas foto berwarna  berukuran 4X6 sebanyak 3 lembar dengan warna
background sama dengan foto di KTP-e

Demikian surat lamaran ini saya buat , Adapun seluruh data dan
dokumen yang saya berikan adalah benar dan apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya bersedia untuk
mempertanggungjawabkan secara hukum dan diberhentikan sebagai
pengurus BUMDes Boyang Saiyo. Atas perhatian dan kesempatan yang
diberikan, saya ucapkan terimakasih.

Saya Yang Melamar,

(______________________)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia :

4. Pekerjaan / Jabatan :

5. Agama :

6. Alamat :

7. Nomor Telepon :

8. Email :

9. Status Perkawinan :

a. Belum /sudah/pernah kawin *)

b. Nama istri/suami *) …………………….

c. Jumlah anak : …… Orang

10. Pengalaman Kerja :

1. …………..

2. …………..

3. …………..

11. Pengalaman Organisasi :

a.

b.

c.

Demikian Daftar Riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya untuk
digunakan dalam proses seleksi Pelaksana Operasional Badan Usaha Milik
Desa (BUMDes) Bangun Saiyo Nagari Koto Bangun

Koto Bangun, …………… 2021

Yang membuat pernyataan,

( ……………………………………. )
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mengikuti seleksi Pelaksana

Operasional Badan Usaha Milik Desa (BUMDes) Bangun Saiyo Nagari Koto
Bangun Kabupaten Lima Puluh Kota :

Nama Lengkap : ………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………..
Pendidikan Terakhir : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa

b. Menjalankan syariat agama yang saya anut.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya

paksaan dari siapapun atau pihak manapun, dan apabila ditemukan
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
pemerintah.

Koto Bangun, 2021

Saya yang membuat

( ………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH MENGAMALKAN PANCASILA SEBAGAI
DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN
MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………..
Pendidikan Terakhir : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

memegang teguh dan mengamalkan Pancasila sebagai dasar Negara dan
Undang-undang Dasar Negara Kesatuan Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan republic
Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya

paksaan dari siapapun atau pihak manapun, dan saya bersedia dituntut
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila ditemukan
dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.

Koto Bangun, 2021

Saya yang membuat Pernyataan

( ………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERBUAT BAIK, JUJUR DAN ADIL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mengikuti seleksi Pelaksana

Operasional Badan Usaha Milik Desa (BUMDes) Bangun Saiyo Nagari Koto
Bangun Kabupaten Lima Puluh Kota :

Nama Lengkap : ………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………..
Pendidikan Terakhir : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

Jika hasil penetapan saya terpilih menjadi Pelaksana Operasional Badan

Usaha Milik Desa (BUMDes) Bangun Saiyo Nagari Koto Bangun Kabupaten
Lima Puluh Kota, akan berbuat baik, jujur dan adil dalam melaksanakan
tugas, dan saya akan :
1. Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas, pokok dan fungsi
sebaik-baiknya dengan penuh tanggung jawab
2. Siap membantu dan saling mendukung dalam melaksanakan semua
Aturan.
3. Siap membangun dan mensejahterakan masyarakat Nagari Koto
BangunKecamatan Kapur IX.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya
paksaan dari siapapun atau pihak manapun, dan saya bersedia dituntut
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila ditemukan
dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.

Koto Bangun, 2021

Saya yang menyatakan

( ………………………………………)