Empaci,............................

2020

Kepada yth :

Panitia Pemilihan Anggota BPD

Desa Empaci Periode 2021-2026
Di
Tempat

Dengan hormat,
Berkenaan dengan adanya pemilihan anggota BPD Desa Empaci periode tahun 2021-2026,
saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat/Tgl.Lahir :
Alamat :
No.HP/Telp :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran mengikuti seleksi pengisian anggota Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Empaci Periode 2021-2026. Sebagai bahan
pertimbangan, berikut saya lampirkan :
1. Usia Minimal 20 Tahun Terhitung Sampai Tanggal Penetapan Calon (Tanggal 10
September 2020)
2. Bukan Anggota Partai Politik
3. Foto copy KTP sebanyak 1 lembar
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 5 (Lima) lembar
5. Foto copy ijazah terakhir sebanyak 1 lembar yang di legalisir Minimal SLTP/Sederajat
6. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa bermaterai Rp. 6.000,-
7. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa Dan Bersedia Memegang
Teguh dan Mengamalkan Pancasila, melaksanakan UUD 1945, serta mempertahankan
dan memelihara NKRI serta Bhineka Tunggal Ika bermaterai Rp. 6.000,-
8. Surat Pernyataan Tidak Sebagai Perangkat Desa bermaterai Rp. 6.000,-
9. Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan sebagai anggota Badan Permusyawaratan Desa
(BPD), bermaterai Rp. 6.000,-
10. Foto Copy Akta Kelahiran
11. Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjabat Sebagai Anggota BPD selama 3 (tiga) kali
masa keanggotaan bermaterai Rp. 6.000,-
12. Surat Keterangan Kepala Dusun terdaftar sebagai penduduk dusun dan bertempat
tinggal di wilayah pemilih dan memiliki tempat tinggal tetap.
13. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani yang dikeluarkan oleh pihak berwenang
13.Surat ijin dari atasan untuk menjadi anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
periode
tahun 2021-2026 yang diawali proses pemilihan. (bagi pelamar TNI/Polri, Pegawai Negeri

Sipil (PNS) dan Karyawan Swasta)

Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat diikutsertakan sebagai calonanggota
BPD Desa Empaci.Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar dan
apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya bersedia untuk
mempertanggungjawabkan secara hukum dan diberhentikan sebagai anggota BPD.
Atas perhatian dan kesempatan yang diberikan, saya ucapkan terimakasih.
Saya Yang Melamar,

( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :……………………………………………
Jenis Kelamin :……………………………………………
Tempat, Tgl.Lahir/Umur :…………...................................Tahun.........
Pekerjaan/Jabatan :……………………………………………
Alamat :…………..…………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota Badan

Permusyawaratan Desa (BPD) sebagai berikut :
1. Bertaqwa pada Tuhan Yang Maha Esa,
2. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar
Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta Bhineka Tunggal Ika,
3. Tidak sebagai perangkat pemerintah desa,
4. Mengenal karakteristik sosial, budaya dan lingkungan Desa,
5. Tidak pernah menjabat sebagai anggota BPD selama 3 (tiga) kali masa keanggotaan,
6. Bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD,

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti pemenuhan syarat
calon anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) sebagaimana dimaksud dalam
KeputusanPanitia PemilihanAnggota BPD Desa Empaci periode tahun 2021-2026

Empaci,......................................2020
Yang membuat pernyataan,

( …………………………………… )
 SURAT KETERANGAN
NOMOR : /DSN - /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dusun.................................................., Desa

Empaci,Kecamatan Dedai Menerangkan bahwa :

Nama :…………………………………………………………………

Tempat/Tgl lahir :…………………………………………………………………

Pekerjaan :…………………………………………………………………

Agama :…………………………………………………………………

No.KTP :…………………………………………………………………

Alamat :…………………………………………………………………

Memang benar orang tersebut diatas beralamat di RT/RW.........Dusun.............................,

Desa Empaci, Kecamatan Dedai.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

sebagai syarat pendaftaran calon anggota BPD Desa Empaci,Kecamatan Dedai Kabupaten
Sintang

Empaci, ……………….2020

Kepala Dusun ………………………………

………………………………………
 FAKTA INTEGRITAS

Apabila saya terpilih menjadi anggota BPD Desa Empaci periode tahun 2021-2026, saya
menyatakan sikap, moral dan etika yang terangkai dalam fakta integritas sebagai berikut :
1. Memprioritaskan waktu untuk kepentingan Desa Empaci.
2. Melaksanakan tupoksi BPD dengan sungguh-sunguh, tertuang dalam kinerja BPD.
3. Menjalin kerjasama yang harmonis dengan pemerintah desa, lembaga
kemasyarakatan desa dan tokoh cendikiawan desa untuk mewujudkan Desa Empaci
yang maju, mandiri, sejahtera dan demoktratis.
4. Tidak menyalahgunakan wewenang.
5. Tidak merugikan kepentingan umum, meresahkan sekelompok masyarakat desa
dan tidak mendiskriminasikan warga atau golongan masyarakat Desa.
6. Tidak terlibat narkoba dan kegiatan pidana lainnya
7. Tidak menjadi anggota atau pengurus organisasi terlarang
8. Tidak korupsi, kolusi, menerima uang, barang dan/atau jasa dari pihak lain yang
dapat mempengaruhi keputusan atau tindakan yang akan dilakukan
9. Tidak sebagai pelaksana dan tidak terlibat dalam proyek dari APBDesa.
10. Tidak sebagai pengurus partai politik
11. Tidak merangkap sebagai DPR-RI, DPD-RI, DPRD Provinsi dan DPRD Kota

Apabila saya tidak dapat memenuhi fakta integritas tersebut di atas, saya siap
mengundurkan diri atau diberhentikan secara sepihak tanpa melakukan gugatan
berdasarkan laporan dari Masyarakat.

Demikian fakta integritas ini saya buat dengan sadar sebagai dasar pertimbangan
kebijakan dalam pencalonan dan menjadi ikatan sikap, moral dan etika jika terpilih sebagai
anggota BPD Desa Empaci periode tahun 2021-2026.

Empaci,.................................., 2020

Materai Rp 6.000,

..…………………………………
 SYARAT CALON ANGGOTA BPD

1. Usia Minimal 20 Tahun Terhitung Sampai Tanggal Penetapan Calon (Tanggal 10

September
2020)
2. Bukan Anggota Partai Politik
3. Foto copy KTP sebanyak 1 lembar
4. Pas foto 4x6 berwarna sebanyak 5 (Lima) lembar
5. Foto copy ijazah terakhir sebanyak 1 lembar yang di legalisir Minimal SLTP/Sederajat
6. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa bermaterai Rp. 6.000,-
7. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa Dan Bersedia Memegang
Teguh dan Mengamalkan Pancasila, melaksanakan UUD 1945, serta mempertahankan
dan memelihara NKRI serta Bhineka Tunggal Ika bermaterai Rp. 6.000,-
8. Surat Pernyataan Tidak Sebagai Perangkat Desa bermaterai Rp. 6.000,-
9. Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan sebagai anggota Badan Permusyawaratan Desa
(BPD), bermaterai Rp. 6.000,-
10. Foto Copy Akta Kelahiran
11. Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjabat Sebagai Anggota BPD selama 3 (tiga) kali
masa keanggotaan bermaterai Rp. 6.000,-
12. Surat Keterangan Kepala Dusun terdaftar sebagai penduduk dusun dan bertempat
tinggal di wilayah pemilih dan memiliki tempat tinggal tetap.
13. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani yang dikeluarkan oleh pihak berwenang
13.Surat ijin dari atasan untuk menjadi anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
periode
tahun 2021-2026 yang diawali proses pemilihan. (bagi pelamar TNI/Polri, Pegawai Negeri

Sipil (PNS) dan Karyawan Swasta)

tanggal ............................ Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, .