LAMPIRAN V : PERATURAN BUPATI WONOSOBO

NOMOR 16 TAHUN 2018

CONTOH FORMAT
SURAT LAMARAN BAKAL CALON ANGGOTA BPD

Desa ............, .................. ..

Kepada Yth. :

Perihal : Permohonan Pencalonan Panitia Pengisian Anggota BPD

Anggota BPD Desa ............. Desa ................. Tahun ......
Perwakilan Perempuan atau di-
Perwakilan Wilayah ........................
Dusun....../RW...../RT....*)

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………….
NIK : …………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………….....
Jenis kelamin : ………………………………………………….....
Pendidikan : ………………………………………………….....
Pekerjaan : ………………………………………………….....
Agama : ………………………………………………….....
Alamat : ………………………………………………….....
Dengan ini mengajukan permohonan pencalonan anggota BPD
Desa .................... Perwakilan Perempuan atau Perwakilan
Wilayah Dusun....../RW...../RT....*)

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini Saya lampirkan

persyaratan administrasi calon anggota BPD sebagai berikut:
1. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan Bhinneka Tunggal Ika.
3. Surat pernyataan tidak sedang menjabat sebagai perangkat
Pemerintah Desa.
4. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD.
5. Surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai anggota
BPD selama 3 (tiga) kali masa jabatan.
6. Surat pernyataan bersedia menerima hasil pengisian anggota
BPD.
7. Asli surat keterangan bertempat tinggal di Desa dari Rukun
Tetangga, Rukun Warga dan Kepala Desa.
8. Asli surat keterangan berbadan sehat dari dokter Rumah
Sakit Umum Daerah atau dokter Puskesmas.
9. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian
Republik Indonesia.
10. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik yang dilegalisasi
oleh pejabat yang berwenang.
 11. Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang.
12. Fotokopi Akta Kelahiran yang dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang.
13. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm dengan latar belakang
berwarna merah sebanyak 1 (satu) lembar.
14. Fotokopi ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar atau surat
keterangan pengganti yang berpenghargaan sama dengan
ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar tingkat Sekolah
Dasar/sederajat.
15. Fotokopi ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar atau surat
keterangan pengganti yang berpenghargaan sama dengan
ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar tingkat Sekolah Menengah
Pertama/sederajat.
16. Fotokopi ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar atau surat
keterangan pengganti yang berpenghargaan sama dengan
ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar tingkat Sekolah Menengah
Umum/sederajat. (Catatan : lampiran ini menyesuaikan
tingkat pendidikan pelamar).
17. Fotokopi ijazah Perguruan Tinggi Negeri/Swasta yang
dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang. (Catatan : lampiran
ini menyesuaikan tingkat pendidikan pelamar).
18. Fotokopi surat pengunduran diri dari Panitia Pengisian
Anggota BPD. (Catatan : lampiran ini wajib bagi pelamar yang
masih menjadi anggota Panitia Pengisian Anggota BPD).

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya

permohonan pencalonan anggota BPD ini disampaikan terima
kasih.

Keterangan: *) Pilih salah satu.

Hormat Saya,

Materai

...............................

BUPATI WONOSOBO,

Ttd.

EKO PURNOMO