Lemong , 2022

Kepada.
Yth. Ketua Tim Penjaringan dan
Perihal : Permohonan untuk mencalonkan diri Penyaringan Calon
Sebagai Bakal Calon Perangkat Pekon Perangkat Pekon Lemong
Di Lemong . di –

LEMONG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : …………………….
Tempat/tanggal lahir : …………………….
Alamat : …………………….
Pekerjaan : …………………….
Pendidikan : …………………….
Nomor HP : …………………….

Sehubungan dengan kekosongan Perangkat Desa Lemong, dengan ini kami

mengajukan permohonan untuk mencalonkan diri menjadi Bakal Calon Perangkat
Desa untuk Jabatan…………………., sebagai bahan pertimbangan kami
lampirkan berkas – berkas sebagai berikut :

1 Surat permohonan menjadi perangkat desa yang dibuat oleh yang

bersangkutan ditujukan kepada Kepala Desa diatas kertas bermaterai cukup
2 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang
3 Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh
yang bersangkutandi atas kertas bermaterai
Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan
4 dan memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas
segel atau bermaterai cukup
Fotokopi ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir
5 yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat pernyataan dari
pejabat yang berwenang
6 Fotokopi akte kelahiran yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang
7 Surat Keterangan berbadan sehat dari Puskesmas

8 Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang

menjalani hukuman penjara
Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah
9 dijatuhi pidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih
10 Surat Pernyataan berkelakuan baik, jujur dan adil dari yang bersangkutan
diatas kertas yang bermaterai cukup
11 Surat Keterangan bebas zat narkoba dan psikotropika dari Dokter Rumah
Sakit Umum Daerah
12 Surat Pernyataan tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai
politik dari yang bersangkutan diatas kertas bermaterai cukup
13 Surat Pernyataan tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota
organisasi terlarang dari yang bersangkutan diatas kertas bermaterai cukup
Surat Pernyataan mampu mengoperasionalkan komputer dari yang
14 bersangkutan diatas kertas bermaterai cukup atau sertifikat dari lembaga
berwenang
 Surat pernyataan bersedia untuk bertempat tinggal di desa setempat apabila
15 diangkat menjadi perangkat desa dari yang bersangkutan diatas kertas
bermaterai cukup
Surat Pernyataan bersedia dicalonkan sebagai perangkat desa dari yang
16
bersangkutan diatas kertas bermaterai cukup
Foto berwarna ukuran 4X6 dengan latar belakang merah sebanyak 2
17
Lembar per rangkap lamarannya

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

………………………
 Lemong, 2022

PERIHAL : Permohonan menjadi Perangkat Kepada

Desa Lemong untuk jabatan Yth. Bapak Peratin Lemong
di –
LEMONG

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya

Nama : ……………………………

Tempat/tgl lahir : ……………………………

Pendidikan : ……………………………

Jenis kelamin : ……………………………

Agama : ……………………………

Pekerjaan : ……………………………

Alamat : ……………………………

Nomor HP : ……………………………

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi Perangkat Desa Lemong

Kecamatan Lemong untuk jabatan …………...

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 10.000

…………………………
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………….
Pendidikan : ………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………….
Agama : ………………………………….
Pekerjaan : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Nomor HP : ………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa sesuai dengan Agama/keyakinan yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka
saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Lemong, 2022
Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

…………………………
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ……………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………..
Pendidikan : ……………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………..
Agama : ……………………………..
Pekerjaan : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
Nomor HP : ……………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik Indonesia Tahun
1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Lemong, 2022
Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

………………………..
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ……………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………..
Pendidikan : ……………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………..
Agama : ……………………………..
Pekerjaan : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
Nomor HP : ……………………………..

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi
Perangkat Pekon Lemong Kecamatan Lemong, Kabupaten Pesisir Barat dan Saya siap mematuhi
peraturan UUD yang mengatur tentang Desa, dan saya siap diberhentikan kapan saja apabila
tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka
saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Lemong, 2022
Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

………………………..
 SURAT PERNYATAAN JUJUR DAN ADIL

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ……………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………….
Pendidikan : ……………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………….
Agama : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
Nomor HP : ……………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya apabila terpilih menjadi Perangkat
Pekon Lemong Kecamatan Lemong, Kabupaten Pesisir Barat , akan senantiasa bersikap serta
bertindak baik, jujur dan adil kepada segenap warga masyarakat tanpa membeda–bedakan
keturunan, jenis kelamin, agama, partai politik, organisasi, golongan, daerah/sukuisme dan lain
sebagainya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka
saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Lemong, 2022
Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

……………………..
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI PENGURUS DAN/ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………….
Pendidikan : ………………………….
Jenis Kelamin : ………………………….
Agama : ………………………….
Pekerjaan : ………………………….
Alamat : ………………………….
Nomor HP : ………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjadi Pengurus
dan/atau Anggota Partai Politik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka
saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Lemong, 2022
Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

……………………….
 SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJADI PENGURUS DAN/ATAU
ANGGOTA ORGANISASI TERLARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ……………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………
Pendidikan : ……………………………
Jenis Kelamin : ……………………………
Agama : ……………………………
Pekerjaan : ……………………………
Alamat : ……………………………
Nomor HP : ……………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjadi Pengurus
dan/atau Anggota Organisasi Terlarang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka
saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Lemong, 2022
Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

……………………..
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK BERTEMPAT TINGGAL
DI DESA SETEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ……………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………
Pendidikan : ……………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………
Agama : ……………………………………
Pekerjaan : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
Nomor HP : ……………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya apabila terpilih menjadi
Perangkat Pekon Lemong Kecamatan Lemong, Kabupaten Pesisir Barat , bersedia untuk
bertempat tinggal di Pekon Lemong Kecamatan Lemong, Kabupaten Pesisir Barat selama
menduduki jabatan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Lemong, 2022
Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

…………………………
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK BERTEMPAT TINGGAL
DI WILAYAH KERJA PEKON (UNSUR KEWILAYAHAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ……………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………….
Pendidikan : ……………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………….
Agama : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
Nomor HP : ……………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya apabila terpilih menjadi
Perangkat Pekon Lemong Unsur Pelaksana Wilayah ................................ Kecamatan Lemong,
Kabupaten Pesisir Barat , bersedia untuk bertempat tinggal di
Dusun/Wilayah .............................. Pekon Lemong Kecamatan Lemong, Kabupaten Pesisir
Barat selama menduduki jabatan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Lemong, 2022
Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

…………………………
 SURAT PERNYATAAN MAMPU MENGOPERASIONALKAN KOMPUTER

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ……………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………….
Pendidikan : ……………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………….
Agama : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
Nomor HP : ……………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya mampu mengoperasikan

komputer minimal untuk program MS. Word.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka
saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Lemong, 2022
Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

………………….