Manggarai, 07 Januari 2022

Kepada
Lampiran : 1 Jepit Yth. Bupati Manggarai
Perihal : Lamaran Untuk diangkat menjadi di-
Calon PNS Pemerintah Kabupaten Tempat
Manggarai Tahun 2022

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Jabatan yang dilamar :
Kualifikasi Pendidikan :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor HP :

Bersama ini saya mengajukan Lamaran kepada Bapak Bupati untuk diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Manggarai Tahun
Anggaran 2022. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan dokumen yang
diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari :
1. Scan asli Foto Pas 2x3 (1 Lembar) dengan latar berwarna merah;
2. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Perekaman KTP Asli dari
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
3. Scan Asli Ijasah terakhir;
4. Scan Asli Transkrip Nilai;
5. Scan Asli Daftar Riwayat Hidup (DRH) ditandatangani asli di atas materai
Rp.10.000,-;
6. Scan Asli Surat Keterangan Kesehatan Jasmani dan Rohani;
7. Scan Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi Narkotika, Psikotropika,
Prekursor dan zat adiktif lainnya.
8. Scan Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
9. Scan Asli Surat Pernyataan 5 Poin ditandatangani asli diatas materai Rp 10.000,-;
10.Scan Asli Surat Pernyataan keaslian dokumen ditandatangani asli diatas materai
Rp. 10.000,-;
11.Scan Asli Surat Pernyataan bersedia mengabdi selama 10 tahun ditandatangani
asli di atas materai Rp.10.000,-;

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

(Edmund Teofano)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………….
Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Saya bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Manggarai dan tidak

mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10
(sepuluh) tahun sejak TMT CPNS dari penempatan yang tertuang dalam
Keputusan Pengangkatan CPNS.

2. Jika saya tetap mengajukan pindah sebelum 10 tahun, saya bersedia

diberhentikan sebagai CPNS/PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut secara pidana serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kabupaten manggarai, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Manggarai 07 Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan

(…..……………………………)

SURAT PERNYATAAN 5 POIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama : …………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional

Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik

Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Manggarai 07 Januari 2022

Yang membuat pernyataan

(………………………………….)

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………
Pendidikan / Jurusan : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………

Sehubungan dengan proses seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di

Lingkungan Pemerintah Kabupaten Manggarai Tahun 2021 dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Data yang saya unggah telah sesuai dengan persyaratan;
2. Bertanggung jawab sepenuhnya atas keabsahan dan keaslian data;
3. Bersedia untuk dinyatakan gugur/mengundurkan diri/tidak lulus dari seluruh
tahapan seleksi dan menerima sanksi pidana apabila dokumen yang saya
unggah/lampirkan adalah palsu/tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Manggarai, 07 Januari 2021

Hormat Saya

(…………………………………….)