SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..

2. Nama : ………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..

Adalah suami-istri berdasarkan Buku Nikah (atau yang disamakan dengan itu) No……….. tanggal……………. dan
Perjanjian Pemisahan Harta (atau yang disamakan dengan itu, jika ada) yang disahkan oleh………….., Notaris di
…………….. No……….. tanggal……….

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah membaca dan memahami seluruh persyaratan dan ketentuan yang berlaku untuk pemberian Fasilitas
Kredit BNI Griya dan/atau BNI Griya Multiguna pada PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk (untuk
selanjutnya disebut BNI);

2. Memiliki fasilitas kredit atau pembiayaan yang sedang berjalan di Bank / Lembaga Keuangan, yaitu (diisi
apabila memiliki fasilitas kredit atau pembiayaan yang sedang berjalan) :
a. Pemilikan properti (pemilikan rumah tapak / rumah susun / apartemen / rumah toko / rumah kantor)
b. Konsumsi beragun properti
3. Sedang mengajukan permohonan fasilitas kredit atau pembiayaan di Bank / Lembaga Keuangan, yaitu (diisi
apabila sedang mengajukan permohonan fasilitas kredit atau pembiayaan) :
a. Pemilikan properti (pemilikan rumah tapak / rumah susun / apartemen / rumah toko / rumah kantor)
b. Konsumsi beragun properti
4. Fasilitas kredit atau pembiayaan sebagaimana butir b dan c di atas adalah sebagai berikut :

No. Atas Nama*) Fasilitas Kredit Maksimum Kredit**) Bank / Lembaga Keuangan

*) Diisi nama Pemohon atau suami/istri Pemohon yang memiliki fasilitas kredit atau pembiayaan yang
sedang berjalan dan/atau sedang diajukan.
**) Diisi maksimum kredit untuk fasilitas kredit atau pembiayaan yang sedang berjalan

1. Bersedia melaksanakan langkah-langkah yang ditetapkan oleh BNI dalam rangka pemenuhan ketentuan Bank
Indonesia terkait, apabila pernyataan-pernyataan dan dokumen yang disertakan dalam Surat Pernyataan ini
adalah tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sesuai fakta, tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, … ………………….

Yang membuat pernyataan,

Pemohon Suami/Istri Pemohon

Meterai Rp.6000

(…………………………..) (…………………………..)