Lampiran I Memo SMD No.

521/M/SMD/BDS/V/2021

SURAT PERNYATAAN CALON DEBITUR KPR BERSUBSIDI BTN

Berkenaan dengan persetujuan Kredit Pemilikan Rumah Bersubsidi BTN (KPR Bersubsidi BTN) yang disampaikan PT Bank Tabungan Negara
(Persero) Tbk. (Bank BTN) melalui Surat Penegasan Persetujuan Pemberian Kredit (SP3K) No. ................................... tanggal ...................................,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
 Nama Lengkap :
 No. KTP :
 Tempat, Tanggal Lahir :
 Pekerjaan :
 Alamat :
:
Selaku Calon Debitur
 Nama Lengkap :
 No. KTP :
 Tempat, Tanggal Lahir :
 Pekerjaan :
 Alamat :
:
Selaku suami/istri* Calon Debitur
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Telah melaksanakan setiap proses permohonan KPR Bersubsidi BTN sesuai dengan ketentuan Bank BTN dan menyetujui SP3K dimaksud
berdasarkan itikad baik, dalam keadaan bebas, mandiri dan tidak di bawah tekanan maupun pengaruh dari pihak lain (independency).
2. Telah menerima dan memahami dengan baik setiap penjelasan yang disampaikan Bank BTN mengenai fasilitas KPR Bersubsidi BTN, hak dan
kewajiban kami sebagai Debitur serta kewajiban lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Bersedia melakukan aktivasi ulang QR Code setiap tahun hingga tahun ke 5 (lima) sejak akad KPR Bersubsidi BTN sesuai dengan ketentuan
Pemerintah.
4. Bersedia memindahkan domisili kependudukan dalam KTP ke alamat agunan paling lambat 1 (satu) tahun sejak akad KPR Bersubsidi BTN.
5. Seluruh dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh fasilitas subsidi adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya baik secara formil maupun material.
6. Bersedia untuk menanggung segala biaya yang meliputi biaya asuransi, biaya pengikatan agunan, dan biaya lainnya yang timbul karena
terjadinya penghentian KPR Bersubsidi BTN dan/atau perubahan/konversi menjadi KPR Non-Subsidi.
7. Tidak akan menjanjikan atau memberikan sesuatu baik secara langsung dan tidak langsung, baik atas inisiatif sendiri maupun orang lain, baik
dengan menggunakan sarana elektronik atau tanpa sarana elektronik, baik dalam bentuk uang atau bukan uang seperti hadiah, cinderamata,
komisi, pinjaman tanpa bunga, tiket perjalanan, fasilitas penginapan, perjalanan wisata, pengobatan cuma-cuma, hiburan dan fasilitas lainnya
atau bentuk lainnya kepada setiap pejabat dan/atau pegawai Bank BTN termasuk anggota keluarga intinya.
8. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa pernyataan kami ini dan pernyataan lainnya yang kami sampaikan kepada Bank BTN tidak benar
dan/atau tidak saya penuhi, maka saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah, bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan bersedia mengubah/mengkonversi menjadi KPR Non-Subsidi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Menyetujui, …………………, …………………….. 20…
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

Meterai
Secukupnya

( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap Suami/Istri* Nama Lengkap Pemohon

Mengetahui,
Pimpinan Tempat Bekerja/Kepala Desa/Lurah* ……………………………….

*) coret salah yang tidak perlu

( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel
Lampiran II Memo SMD No. 521/M/SMD/BDS/V/2021

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama Lengkap : ................................................................................................................................................
No. KTP (NIK) : ................................................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................................................
No. Telepon/HP : ................................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Nomor Rekening Simpanan : ................................................................................................................................................
No. SP3K : ................................................................................................................................................
Tanggal Akad KPR Bersubsidi : ................................................................................................................................................
Nomor Rekening KPR Bersubsidi : ................................................................................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”.
II. PT Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. (Bank BTN), berkedudukan di Jalan Gajah Mada No. 01 Jakarta Pusat yang dalam hal ini diwakili
oleh ………………………………… selaku …………………………. pada Bank BTN Kantor Cabang ………………………...
Selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”.
Dengan ini Pemberi Kuasa memberikan kuasa khusus kepada Penerima Kuasa untuk melakukan hal-hal sebagai berikut :
1. Membayarkan sejumlah dana kepada Penjual/Pengembang dari hasil pencairan kredit yang diterima oleh Pemberi Kuasa dari Bank BTN untuk
pembayaran lunas harga jual rumah beserta lahan sesuai dengan tujuan pemberian kredit.
2. Melakukan pemindahbukuan pencairan dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM)/Dana Bantuan Pembiayaan Perumahan Berbasis Tabungan
(BP2BT)* dari rekening simpanan milik Pemberi Kuasa di Bank BTN sebagaimana tersebut di atas senilai Rp……………………..,-
(………………….....……..) untuk digunakan sebagai pengurang pokok kredit/pembayaran kekurangan uang muka pembelian Rumah Umum
Tapak dalam hal Pemberi Kuasa mendapatkan fasilitas SBUM/Dana BP2BT*.
3. Pembayaran dan pemindahbukuan dana sebagaimana dimaksud pada butir 1 dan butir 2 ditujukan kepada :
Nama Pengembang :
Nomor Rekening :
Rekening Atas Nama :
Pada Bank : Bank BTN Kantor Cabang/Kantor Cabang Pembantu/ Kantor Kas* ………………………

4. Memblokir, mendebet dan/atau memindahbukukan dana dari rekening simpanan milik Pemberi Kuasa di Bank BTN sebagaimana tersebut di
atas untuk keperluan pembayaran :
a. Biaya proses dan/atau prarealisasi kredit;
b. Angsuran kredit yang meliputi pokok, bunga, denda, dan biaya lainnya; dan
c. Biaya asuransi, pengikatan agunan, dan biaya lainnya yang timbul karena terjadinya penghentian KPR Bersubsidi BTN dan/atau
perubahan/konversi menjadi KPR Non-Subsidi.
5. Pembayaran, pemindahbukuan, pemblokiran, dan/atau pendebetan dana sebagaimana dimaksud pada butir 1 s.d. butir 4 di atas dapat dilakukan
oleh Bank BTN secara manual, otomatis dan/atau mekanisme transaksi lainnya yang berlaku di Bank BTN.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan Hak Substitusi, dan tidak dapat dicabut kembali serta tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang
tercantum dalam Pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena sebab apapun juga.

…………………, …………………….. 20…

Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

PT BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk.
KANTOR CABANG ………………………….

Meterai
Secukupnya

( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan Nama Lengkap Debitur

*) coret yang tidak perlu