FORMULIR SURAT PERMOHONAN SURAT KETERANGAN NJOP

Lampiran : 1 (satu) set

Hal : Permohonan Surat Keterangan NJOP

Yth. Kepala Badan Pendapatan Daerah Kabupaten Banyuwangi

di

BANYUWANGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..
Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Kota/Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………………………..
No. Telepon/HP : …………………………………………………………………………………………………………………..

Mengajukan permohonan penerbitan Surat Keterangan NJOP/pendaftaran obyek PBB-P2 dan Surat Keterangan
NJOP *) atas obyek PBB-P2 sebagai berikut :

NOP : …………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..
Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Kota/Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………………………..

Persyaratan :

1. Untuk objek pajak yang telah terdaftar dan bukan fasilitas umum dilampiri dengan:
1. fotokopi SPPT tahun sebelumnya.
2. fotokopi identitas Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak.
3. Fotokopi dokumen bukti kepemilikan tanah

2. Untuk objek PBB yang belum terdaftar dan bukan Fasilitas Umum dilampiri dengan:
1. SPOP yang telah diisi
2. fotokopi identitas Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak.
3. Fotokopi dokumen bukti kepemilikan tanah

3. Untuk Objek Pajak yang telah terdaftar dan merupakan fasilitas umum dilampiri dengan:
1. fotokopi SPPT tahun sebelumnya.
2. fotokopi identitas Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak.
3. Fotokopi dokumen bukti kepemilikan/pemanfaatan
tanah

Banyuwangi,
Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak

_________________________