CONTOH SURAT

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN IZIN PERALIHAN HAK

KANTOR PERTANAHAN NASIONAL

I. KETERANGAN MENGENAI SUBYEK HAK :

DATA PIHAK YANG AKAN MENGALIHKAN

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

II. KETERANGAN MENGENAI TANAHNYA

Nomor Hak :
Luas Tanah :
Penggunaan
tanah saat ini :
Letak Tanah :

III. ALASAN DARI PADA PERALIHAN HAK YANG DIMOHONKAN IJIN :

Sesuai dengan surat permohonan tanggal …………………………………. tanah tersebut diatas dimohon ijin
peralihannya karena adanya kebutuhan biaya untuk
………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Dibuat dengan sebenarnya di : ………

Pada tanggal ………………………………….

Pemohon

Meterai 6000

___________________

Permohonan tersebut diatas ditolak/diizinkan dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Bahwa jika dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan dalam angka I, II, dan III tersebut diatas tidak benar, maka izin
ini menjadi batal dengan sendirinya dan segala kerugian yang timbul menjadi tanggung jawab pemohon sepenuhnya.
b. Kepada pihak ……………………………………………………………

SURAT PERNYATAAN PENJUAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

 saya adalah pemilik dari sebidang tanah darat dengan tanda bukti hak berupa sertipikat Hak Milik
Nomor : ……/……, seluas ……….. M2 yang terletak di ………….., Desa …………………… Kecamatan …………………..,
Kabupaten …………………………….
 Sehubungan dengan mendesaknya kebutuhan hidup keluarga kami terkait dengan pembiayaan
…………………………. dan kebutuhan hidup keluarga, maka kami terpaksa menjual tanah kami kepada
………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

………………………………………..

Meterai 6000

___________________
 SURAT PERNYATAAN PEMBELI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

 saya akan membeli sebidang tanah seluas ………… M2 (………….) yang terletak di :
- Jalan :.
- Desa :.
- Kecamatan :.
- Kabupaten :.
- Provinsi : .
- Sertipikat :.
- Atas nama : ..
 Saya telah setuju atas bidang tanah milik ……………………………….. tersebut diatas yang telah sepakat untuk
dijual kepada saya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

……………………………………….

Meterai 6000

………………………………………………………..