KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN SARMI
Jl. Inpres No 5 Sarmi Kota Tel : - Email. kab-sarmi@atrbpn.go.id Kode Pos: 99373

DATA INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI SUBYEK DAN OBYEK

I. LETAK BIDANG TANAH

Desa / Kelurahan : Sket Bidang Tanah
Kecamatan :
Kab/kota :
Batas Bidang Tanah:
Utara :

Selatan :

Barat :

Timur :

II. TANAH GARAPAN (Obyek)

1. Status Tanah: ……………………………………………………..
2. Dasar Penggarapan Tanah:
a. SKT g. SK Pelepasan Kawasan Hutan
b. SIM h. SK Pelepasan HGU
c. TOL Lama i. SK Tanah Terlantar
d. Surat Oper Alih Garapan j. SK Pelepasan Aset
e. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah k. Lainnya ………………………………………..
f. Surat Izin Membuka Hutan l. Tidak Ada*
3. Sumber Tanah:
a. TOL Lama d. Tanah Terlantar
b. Bekas HGU e. Tanah Adat
c. Pelepasan Kawasan hutan f. Tanah Negara Lainnya
2
4. Luas ………………………m
5. Penggunaan Tanah:
a. Lahan Sawah d. Permukiman
b. Lahan Tambak e. Lainnya ……………………….
c. Lahan kering
6. Pemanfaatan Tanah:
a. Sawah ……..x padi d. Rumah Tinggal
b. Tegalan e. Lainnya ……………………….
c. Kebun Campuran
7. Harga Tanah saat ini Rp. /per m2
………………………

III. PENGGARAP (Subyek)

1. Nama : …………………………
2. Tempat/Tanggal Lahir/Umur : ……………../………………….. / ………………….
3. NIK : …………………………………………..
4. Nama Ibu Kandung : ……………………………………………….
Jumlah Keluarga yang masih menjadi tanggungan:

5. a. Nama Istri/Suami : …………………………….

 b. Nama Anak/Usia : 1. ……………………./………….
2. ………………………/………..
3. ………………………/………….
4. ………………………/………….

6. Alamat KTP : Desa/Kel…………. , Kecamatan ……………… , Kab/Kota …….

……………
7. Alamat Domisili : Desa/Kel…………. , Kecamatan ………………, Kab/Kota …….

8. Pekerjaan:
a. Petani h. Penggarap Lahan Budi Daya o. Pekerja sektor informal tdk
punya tanah
b Petani Penggarap i. Petambak garam Kecil p. pegawai tidak tetap tdk punya
tanah
c. Buruh Tani j. Penggarap Tambak Garam q.Pegawai Swasta tdk punya
tanah
d Nelayan Kecil k. Guru honorer r. PNS Golongan IIIyang tidak
memiliki tanah
e. Nelayan Tradisional l. Pekerja Harian Lepas tidak s.TNI/POLRI berpangkat
memiliki tanah Letda/Ipda yang tidak memiliki
tanah
f. Nelayan Buruh m. Buruh yang tidak memiliki t. ……………………………….
tanah
g Pembudi Daya Ikan n. Pedagang Informal yang tidak
Kecil memiliki Tanah
9. Penghasilan Per Bulan : ……………………………………………………..
Luas Tanah yang digarap + luas Tanah telah dimiliki sebelumnya :
……………………………………….

IV. PENGUSAHAAN TANAH GARAPAN

1. Cara Pengusahaan
2. Tanaman Dominan yang ada
3. Peruntukan & Penggunaan Tanah Saat
ini
4. Tahun Penggarapan
5. Dasar Penguasaan Tanah Garapan
: Sendiri / Pihak Lain *)
: …………………………………………………………
.
: Pertanian/ Non Pertanian/ Lain - lain
: …………………………………………………………
.
: …………………………………………………………
.
 V. LAIN - LAIN
Tanah yang telah dimiliki : Luas = …………………………………………….m2
: Bidang = …………………………………………….Bidang
Terletak di : ……………………………………………………..
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………
Kabupaten : ………………………………………………………
Luas Tanah yang digarap ± : Luas = …………………………………………….m2
Luas Tanah yang telah dimiliki : Bidang = …………………………………………….Bidang

Petugas: Sarmi, 2020

Penggarap Tanah
1. _________________________

2.___________________________

3.____________________________ …………………………………

Catatan: *)
Lingkari yang dipilih