PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SEMBALUN
DESA SEMBALUN LAWANG
Jln. Sembahulun no. 05, Sembalun Lawang, Lombok Timur, NTB.83666

SURAT IZIN PENGANGKUTAN KAYU

Nomor : 522.21/…./…../2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala [Sebutan_Desa] [nama_des] [Sebutan_kecamatan]

[nama_kec] [Sebutan_kabupaten] [nama_kab] Provinsi [nama_provinsi], menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

1. Nama : [nama_non_warga]
2. NIK / No KTP : [nik_non_warga]
3. Tempat/tanggal lahir : [tempatlahir_pemohon], [tanggallahir_pemohon]
4. Jenis Kelamin : [sex_pemohon]
5. Agama : [agama_pemohon]
6. Pekerjaan : [pekerjaan_pemohon]
7. Warga negara : [warganegara_pemohon]
8. Alamat/Tempat Tinggal : [alamat_pemohon].

Bahwa yang namanya tersebut diatas memang benar membeli dan menebang kayu [kayu]
diatas tanah milik :
Nama : [nama_pemilik_tanah]
No. SPPT : [no_sppt]
Letak/ subak : [letak]
Alamat : [alamat_pemilik]

Adapun jenis kayu yang akan di tebang sebagai berikut :

No Jenis Kayu Ukuran Jumlah

1 [jenis_kayu1] [ukuran_kayu1] [jumlah_kayu1]
2 [jenis_kayu2] [ukuran_kayu2] [jumlah_kayu2]
3 [jenis_kayu3] [ukuran_kayu3] [jumlah_kayu3]
4 [jenis_kayu4] [ukuran_kayu4] [jumlah_kayu4]
5 [jenis_kayu5] [ukuran_kayu5] [jumlah_kayu5]

Dan Kayu tersebut akan dijadikan sebagai bahan pembuatan [digunakan] dan diangkut
menggunakan kendaraan [kendaraan] No. Polisi [no_polisi] yang ditujukan kepada [nama_pt]
yang beralamat di [alamat_pt].

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan surat keterangan ini berlaku sejak tanggal [berlaku_dari] sampai
dengan tanggal [berlaku_sampai].

[nama_des], [tgl_surat]
[penandatangan],

[nama_pamong]
[pamong_nip]

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)