SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….
Tmpt/Tgl Lahir : ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa tempat dan tanggal lahir saya yang tertera di ……….
…………………………………… ( …………………………… / ….....………………… ) dengan
yang tertera di ……….……………………………………………………………………..
( …………………………… / ….....………………… ) adalah menunjuk pada 1 (satu) orang/
orang yang sama.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan hukum yang
berlaku dan tidak melibatkan Pihak manapun.

Surat pernyataan ini digunakan untuk kelengkapan administrasi ………………………….

Jakarta, ……………………… 20…..

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

………………………….

SAKSI 1 Ketua RW SAKSI 2 SAKSI 1 Ketua RT

____________________________
____________________________