Format surat dibuat oleh:

PERNYATAAN PEMBUBARAN
“YAYASAN XXX”
NOMOR : _____________________

Pada hari ini , Pukul : _______ W.I.B. (Waktu Indonesia Indonesia Barat).
Hadir dihadapan saya, Notaris di [Nama Kota], dengan dihadiri para saksi, Notaris dan akan
disebutkan pada bagian akhir akta ini.

Tuan : [Nama Lengkap]

- Menurut Keterangannya penghadap dalam hal ini bertindak dalam Kedudukan dan
Jabatan selaku Ketua dan Jabatan selaku Ketua YAYASAN yang berkedudukan di
Kabupaten________, yang akta pendiriannya dibuat dihadapan saya, yang akta
pendiriannya dibuat dihadapan saya, Notaris tertanggal [tanggal, bulan, tahun], nomor
xx.
- Anggaran Dasar yang mana sampai saat ini Anggaran Dasar belum didaftarkan kepada
instansi yang berwenang, dan fotocopynya dilekatkan pada minutanya akta ini.
- Bahwa untuk lebih terang dan jelasnya, Penghadap Penghadap memberitahukan Hal-
hal sebagai berikut :
- Bahwa pada tanggal[tanggal, bulan, tahun] telah diadakan Rapat Umum
Pembina yang juga dihadiri Rapat Umum Pembina yang juga dihadiri anggota
Pengurus dan anggota Pengawas YAYASAN, yang diselenggarakan di Kantor
Badan Kepegawaian Pemerintah Daerah Kabupaten ______, didalam rapat
tersebut telah diputuskan memberi kuasa kepada penghadap untuk keputusan
Rapat ini selanjutnya dibuat Akta Pernyataan Rapat kedalam Akta Notaris,
- Keputusannya dibuat dibawah tangan bermaterai cukup tertanggal [tanggal,
bulan, tahun], dilekatkan pada minutanya akta ini.
- Di Dalam Rapat Dewan Pembina tersebut telah diambil keputusan-keputusan sebagai
berikut :
- Bahwa oleh karena usaha usaha Yayasan tidak mendapat kemajuan, tidak
tercapa tercapai maksud dan tujuannya, sehingga para Pembina memutuskan
untuk membubarkan Yayasan tersebut diatas yaitu terhitung sejak ayasan
tersebut diatas yaitu terhitung sejak mulai tanggal [tanggal, bulan, tahun].
- Bahwa para Pembina dan Pengurus telah setuju dan sepakat mengenai
pembubaran ini, dan telah saling memberikan pembebasan hak dan
Format surat dibuat oleh:

kewajibannya “AQUIT ET DECHARGE”. Sehingga dikemudian hari tidak akan

saling mengadakan tuntutan dan gugatan dalam bentuk apapun ; sedemikian
berdasarkan Surat Peryataan Bersama yang dibuat dibawah tangan bermaterai
cukup tetanggal [tanggal, bulan, tahun], aslinya dilekatkan pada minutanya akta
ini.
Berhubung dengan apa yang telah diuraikan terhadap dahulu diatas, maka dalam
kedudukannya tersebut diatas selanjutnya menerangkan sebagai berikut :
1. Membubarkan :”YAYASAN” tersebut diatas, terhitung sejak tanggal [tanggal, bulan,
tahun].
2. Penghadap untuk diri sendiri dan dalam kedudukannya tersebut diatas mengikatkan
diri untuk melakukan penyelesaian (Likwidasi) mengenai pembubaran Yayasan menurut akta
ini dengan menunjuk dan memberi kuasa kepada penghadap Tuan, tersebut di atas untuk
melakukan segala sesuatu guna menyelesaikan hal hal yang bersangkutan dengan
pembubaran tersebut.
3. Tentang hal hal yang tercantum dalam aka ini dengan semua perubahannya,
penghadap dalam tindakannya tersebut diatas memilih tempat kediaman hukum (domisili) di
Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri di______.

DEMIKIAN AKTA INI

Dibuat dan diselesaikan di [Nama Kota], pada hari dan tanggal tersebut pada bagian
awal akta ini, dengan dihadiri oleh :
1.
2.
Kedua-duanya pegawai Kantor Notaris, sebagai para saksi. Akta ini setelah saya,
notaris, bacakan kepada para penghadap, dan para saksi, maka segera para penghadap, para
saksi dan saya, notaris, menandatangani akta ini.
Dibuat dengan__________________________________________________________