Labuan Bajo, 05 Oktober 2023

Nomor : 004/BH/LBJ/X/2023
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Prihal : Permohonan Pendaftaran Balik Nama Kapal

Kepada Yth
Kepala Kantor Syahbandar
Dan Otoritas Pelabuhan
Kelas III Labuan Bajo
Di
Labuan Bajo

1. Peraturan menteri perhubungan republik Indonesia No.PM39 Tahun 2017

Tentang Pendaftaran dan kebangsaan kapal
2. Berdasarkan point 1 (satu) diatas maka kami mengajukan permohonan
Kebangsaan kapal dengan data sebagai berikut:
3. Nama : BLUE HERON
Goss Tonase : GT 07
Nama Pemilik : EMYTHA DWINA TAIHUTU
Alamat : Jl. Raya Semet Gg.Jalak XVI no.02. Cangu. Kuta Utara.
Badung. Bali

Sebagai bahan pertimbangan bapak kami lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut:

 Foto copy surat ukur
 Surat keterangan tukang dan pemilik
 Foto copy KTP
 Foto copy NPWP
 Materai 10.000
4. Demikian permohonan ini kami buat atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan
terima kasih

Hormat Kami

EMYTHA DWINA TAIHUTU