SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Tuan ZULKON, Warga Negara Indonesia, lahir di Sungai

Tanang, pada tanggal 12 (dua belas) bulan Agustus tahun
1971 (seribu sembilan ratus tujuh puluh satu), Guru,
bertempat tinggal di Sungai Tanang, Nagari Sungai Aur,
Kecamatan Sungai Aur, Kabupaten Pasaman Barat, Provinsi
Sumatera Barat, pemegang Nomor Induk Kependudukan:
1312091208710001.

Bahwa saya bersedia menyampaikan informasi pemilik manfaat

yang berhubungan Perkumpulan Gordang Sambilan Salumpat
Saindege Raja Junjungan kepada instansi berwenang dalam hal
apabila ada hal-hal mencurigakan yang berhubungan dengan
korporasi, baik itu tindak pidana pencucian uang maupun hal
lainnya dan data diri saya dan NPWP telah diinputkan kedalam
sistem administrasi badan hukum Kementerian Hukum dan HAM
Republik Indonesia pada saat proses permohonan pendirian
Perkumpulan Gordang Sambilan Salumpat Saindege Raja Junjungan,
yang dibuat oleh Fadhil Islamie Lubis, SH., M.Kn, Notaris di
Simpang Empat, Pasaman Barat.

Sungai Aua, 09 Januari 2023

NAMA TANDA TANGAN SIDIK JARI

Tuan ZULKON