Sungguminasa, ………………………………………

Perihal: Permohonan Izin Penggunaan Kepada

Dan Pemanfaatan Tanah Negara Yth. BAPAK BUPATI GOWA

Di -
SUNGGUMINASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………
Umur : ………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………
Alamat : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
No. KTP :……………………………....
No. Telpon : ………………………………
NPWP : ………………………………
Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri mengajukan permohonan
terhadap sebidang tanah yang terletak di Desa/Kelurahan ………………,
Kecamatan ………………., Kabupaten Gowa dengan luas ……………………. M²,
guna peruntukan………………………………dengan batas-batas sebagai berikut :
- Sebelah utara berbatasan dengan :……………………………
- Sebelah timur berbatasan dengan :…………………………….
- Sebelah selatan berbatasan dengan :…………………………….
- Sebelah barat berbatasan dengan :…………………………….
Jenis Tanah: Pertanian/Non Pertanian
Tanah tersebut dikuasai/digarap sejak Tahun……….sampai dengan sekarang
Sebagai bahan pertimbangan Bapak Bupati, bersama ini kami lampirkan
sebagai berikut :
- Tanah tersebut dikuasai/digarap sejak tahun ……….. sampai dengan sekarang
berdasarkan ………………………..
- Surat keterangan garapan
- Surat keterangan tidak terdaftar dalam buku C
- Surat keterangan penguasaan fisik
- Surat keterangan tidak dalam sengketa
- Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB)
- Photo copy KTP pemohon
- Photo copy NPWP pemohon
Demikian disampaikan atas perkenan Bapak Bupati kami haturkan terima
kasih.
Pemohon,

(……………………………….)
Tembusan disampaikan kepada :
1. Yth. Kepala Kantor Badan Pertanahan Nasional Kabupaten Gowa;
2. Yth Camat ……………………….;
3. Arsip