BERITA ACARA BERGUBALAN

Datang sepasang muda mudi menghadap saya mintah perlindungan hukum untuk di proses kawin
Lari ( bergubalan) yang bernama yaitu :
Nama : WAGIMAN BIN MARJONO
Tempat dan tanggal lahir : Simpang Tungkal , 04-09-1987 ( 24 thn )
Pekerjaan : Turut orang tua
Alamat : Dusun I Simpang Tungkal
Dengan seorang perempuan yang bernama :
Nama : AYU WANDIRA BT A KADIR
Tempat dan tanggal lahir : Peninggalan , 22-02-1991 ( 20 Thn)
Pekerjaan : Turut orang tua
Alamat : Peninggalan,kec Tungkal Jaya

Kedua sepasang muda mudi ini datang menghadap saya lebih kurang jam 20 30 WIB Sesuai dengan
Yang saya ajukan dengan pertanyaan yaitu :
Wanita ; Tujuan mereka berdua mintah perlindungan hukum untuk di proses kawin lari adapun
Senang sama senang tanpa unsur paksaan dari pihak manapun juga.
Wanita membawah uang sebesar rp 60000 ( enam puluh ribu rupiah dengan HP NEXIAN) yang lain
Tidak ada.
Laki laki membawah uang senilai rp 600000 (enam ratus ribu rupiah dengan HP ) yang lain tidak ada
Laki laki membawa sepeda motor .
Yang lainnya wanita dengan janji-janji adalah Mahar (emas kawin) uang tunai rp 3 juta emas setengah
Suku emas 24 karat tunai yang lainnya tidak ada.
Keduanya saya tanya tidak ada lainnya dan tidak ada janji janji dengan pihak lain baik itu janji dengan
Orang lainnya dan keduanya tidak ada/pernah menerima/memberi gadaian pada orang lain.

Demikianlah berita acara kawin lari( bergubalan ) ini kami buat dengan sebenar-benarnya berdasarkan
Keterangan mereka berdua yang saya proses tanpa unsur paksaan dari pihak manapun dan dalam keada
an sehat Jasmani serta sehat Rohani dan tidak dalam tekanan bathin serta di bubuhi dengan tanda
tangan penghadap.
Dusun VII ,14 Mei 2011
Desa Babat Banyuasin Kec Babat Supat

Penghadap 1.WAGIMAN ..........................

2. AYU WANDIRA. ..................

SAKSI YANG MENGANTAR.

TENAH. .................................

DI PROSES OLEH
KEPALA DUSUN VII DESA BABAT BANYUASIN
KECAMATAN BABAT SUPAT

SOL BANIA