TANDA TERIMA

Telah diterima dana sebesar Rp.22,500,000,- (dua puluh dua juta lima ratus

ribu Rupiah) pada tanggal ___ Juni 2015 pada rekening bank ______________

dengan nomor rekening ___________________ atas nama

____________________________ guna penyelenggaraan acara Kampanye Anti

Diare Talisman Sakakemang B.V. tahap 1 di beberapa Poskesdes dibawah

bimbingan Puskesmas Peninggalan, Kecamatan Tungkal Jaya.

Adapun dana ini akan digunakan sebagaimana mestinya. Bukti asli

penggunaan dana per pos kegiatan akan diberikan kepada Talisman

Sakakemang B.V. paling lambat 3 (tiga) hari setelah penyelenggaraan.

Yang bertanggung jawab:

(____________________)