Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENYERAHAN ANAK DARI ORANG TUA KANDUNG

KEPADA CALON ORANG TUA ANGKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama Ayah kandung anak : CARMADI


Nama Ibu kandung anak : NUHIDAYATI
NIK Ayah : 3175073110900014
NIK Ibu : 3175034406910001
Tempat/Tanggal Lahir Ayah : JAKARTA, 31-10-1990
Tempat/Tanggal Lahir Ibu : JAKARTA,04-06-1991
Agama Ayah dan Ibu kandung : ISLAM
Pekerjaan Ayah dan Ibu kandung : KARYAWAN SWASTA & MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat Ayah dan Ibu Kandung : KP. PERTANIAN UTARA NO.06 RT. 009 RW. 001 KLENDER
DUREN SAWIT JAKARTA TIMUR.
Selanjutnya disebut sebagai : Pihak I ( PERTAMA )

Nama Suami : ARIS SUGIARTO


Nama Istri : MARNI
NIK Suami : 3403143001770001
NIK Istri : 3403144301790001
Tempat/Tanggal Lahir Suami : GUNUNGKIDUL, 30-01-1977
Tempat/Tanggal Lahir Istri : GUNUNGKIDUL, 03-01-1979
Agama Suami-Istri : ISLAM
Pekerjaan Suami : BURU HARIAN LEPAS
Pekerjaan Istri : PETANI
Alamat : BULU RT. 003 RW. 006 HARGOMULYO GEDANGSARI
GUNNGKIDUL.
Selanjutnya disebut sebagai : Pihak II ( KEDUA )
Pada hari Jumat, tanggal Sebelas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua ................................................ .............................................................................................................................
.....................................................

Dengan ini pihak I menyerahkan seorang anak laki-laki kepada pihak ke II tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, untuk terjaminnya kesejahteraan anak kami lahir dan batin serta saya ikhlas merelakan / menyerahkan
anak yang bernama WILDAN SYAHRAM NUGRAHA yang lahir di .............................., tanggal 01 Juli 2022
untuk di angkat / di adopsi pihak ke II dan selanjutnya kami berjanji tidak akan menuntut kembali anak kami
kepada pihak ke II.
Apabila dikemudian hari kami tidak menepati (ingkar) janji, kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunungkidul, 20
Yang menerima penyerahan Yang menyerahkan anak

(Pihak II) (Pihak I)


Materai
Rp. 10.000,-

Saksi Saksi

............................ ............................
Mengetahui
Panewu Lurah Dukuh

............................ ............................ ............................

Catatan: melampirkan copy identitas saksi

Anda mungkin juga menyukai