Dengan ini pihak I menyerahkan seorang anak laki-laki kepada pihak ke II tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, untuk terjaminnya kesejahteraan anak kami lahir dan batin serta saya ikhlas merelakan / menyerahkan
anak yang bernama WILDAN SYAHRAM NUGRAHA yang lahir di .............................., tanggal 01 Juli 2022
untuk di angkat / di adopsi pihak ke II dan selanjutnya kami berjanji tidak akan menuntut kembali anak kami
kepada pihak ke II.
Apabila dikemudian hari kami tidak menepati (ingkar) janji, kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gunungkidul, 20
Yang menerima penyerahan Yang menyerahkan anak
Saksi Saksi
............................ ............................
Mengetahui
Panewu Lurah Dukuh