SURAT KUASA PENGASUHAN ANAK

= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = == = = = = = = = = = = =

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama ibu kandung anak : MARYAM

2. NIK : 7471024107840032
3. Tempat/Tanggal Lahir : Poleng, 01-07-1984
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Asisten Rumah Tangga (ART)
6. Alamat KTP : Karangwaru Lor TRII/245 RT.004 RW. 002 Karangwaru Tegalrejo
KotaYogyakarta.
7. Alamat Domisili : .............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Pada hari ...................., tanggal …...........................bulan.......................... tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua di
.................................... Dusun .......................... Kalurahan .................. Kecamatan ........................
Kabupaten/Kota ................................ Provinsi Jawa Tengah.

Dengan ini saya menyerahkan atau mengkuasakan sepenuhnya pengasuhan anak saya yang benama :
1. Nama : RISKY TAMBAYO bin SLAMET KUNIAWAN S.
NIK : 7471021709100001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Kendari, 17-9-2010
Agama : Islam
Alamat KK : Karangwaru Lor TRII/245 RT.004 RW. 002 Karangwaru Tegalrejo
KotaYogyakarta.
Alamat Domisili : Perumahnan Griya Logandeng Permai Siyono Kidul Logandeng Playen
Gunungkidul.

2. Nama ibu kandung anak : GHYZEL MARSEL ARDININGRUM bin SLAMET KUNIAWAN S.
NIK : 3471015806120001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Kendari, 18-06-2012
Agama : Islam
Alamat KK : Karangwaru Lor TRII/245 RT.004 RW. 002 Karangwaru Tegalrejo
KotaYogyakarta.
Alamat Domisili : Perumahnan Griya Logandeng Permai Siyono Kidul Logandeng Playen
Gunungkidul.

Kepada Pemerintah Daerah khususnya Dinas Sosial kabupaten Gunungkidul untuk terjaminnya kesejahteraan
anak-anak secara jasmani dan rohani. Hal tersebut saya lakukan karena ayah kandung anak-anak telah
meninggal dunia dan saya mempunyai keterbatasan sehingga tidak mampu mengasuh anak sendiri.

Demikian surat kuasa pengasuhan anak ini dengan sehat, sadar, dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun supaya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..........................., …........................ 2022

Hormat Saya

Materai
Rp.
10.000,-

MARYAM