PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIBINONG
DESA PAMOYANAN
Alamat Jln.Pamoyanan-Cibinong,Cianjur kode Pos 43271

SURAT KETERANGAN IJIN SUAMI

Nomor : 175 / / VI / ks.2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANWAR MUSADAD

Tempat/ Tgl Lahir : Cianjur, 06-03-1984
NIK : 3203200603840002
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pasir Randu Rt 005 Rw 004 Desa Pamoyanan
Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur

Adalah benar sebagai Istri dari nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : AMINAH
Tempat/ Tgl Lahir : Sukabumi, 17-05-1976
NIK : 3203275705760001
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasir Randu Rt 005 Rw 004 Desa Pamoyanan
Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur

Dengan ini saya memberikan izin kepada Suami saya tersebut diatas untuk bekerja ke luar
Negeri sebagai TKI sesuai kontrak yang ditentukan oleh Perusahaan Jasa Tenaga Kerja Indonesia (PJTKI).
Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
dengan setulus hati tanpa ada unsur paksaan dari siapapun dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pamoyanan, 16 Juni 2022

Yang diberi izin Yang mengizinkan

AMINAH ANWAR MUSADAD

Mengetahui,
Kepala Desa Pamoyanan

AGUS SUTIAWAN, S.IP

 SURAT IZIN ORANG TUA/SUAMI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................................

Tempat/ Tgl Lahir : .........................................................................................................................

Pekerjaan : .........................................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Adalah benar sebagai ............................... dari nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................................

Tempat/ Tgl Lahir : .........................................................................................................................

Pekerjaan : .........................................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Dengan ini mengizinkan kepada nama tersebut diatas, untuk bekerja di ………………………………………………….

Demikianlah surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani dengan setulus hati tanpa ada unsur paksaan dari siapapun dan kepada semua pihak yang
berkepentingan agar menjadi maklum adanya.

...........................................................................
Yang Diizinkan Yang mengizinkan

................................................... ...................................................

Mengetahui,
Kepala Desa Pamoyanan

AGUS SUTIAWAN, S.IP