DEWAN PIMPINAN CABANG

PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN

KABUPATEN BANYUASIN

Nomor : 086/IN/DPC/II/2023 -
Lamp : -
Perihal : Mohon kesediaan menjadi
Calon Anggota Legislatif PPP

Kepada Yth Bapak/ Ibu :

Pengurus dan Sesepuh PPP
Para Alim Ulama dan Tokoh Agama
Pejabat, Tokoh, Masyarakat dan Pemuda/i
Caleg 2009-2014, Caleg 2014-2019 dan Caleg 2019-2024
di -
Tempat

Bismillahirohmanirrohim
Assalamualaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Salam Silaturahim, teriring do’a semoga Allah SWT senantiasa menyertai kita semua dengan taufiq dan
hidayah-Nya, Sholawat beserta salam semoga tercurahkan kepada Rosulullah Muhammad SAW. Aamiin

Selanjutnya tahapan Pemilu 2024, dengan hormat kami mengharapkan untuk berkenan mencalonkan diri
sebagai calon Anggota Legislatif Kabupaten Banyuasin dari Partai Persatuan Pembangunan ( PPP )
periode 2024-2029. Adapun untuk Daerah Pemilihan ( Dapil ) kami serahkan sepenuhnya kepada bapak/
ibu untuk menentukan, informasi pendaftaran dapat ditanyakan langsung di sekretariat DPC PPP
Kabupaten Banyuasin KM. 42 Kel. Kayuara Kuning depan Gerbang Pemkab Banyuasin.

Daerah Meliputi Alokasi

Pemilihan Kecamatan Kursi
1 Banyuasin III, Rantau Bayur, Sembawa 7
2 Pulau Rimau, Betung, Tungkal Ilir, Suak Tapeh, 8
Selat Penuguan
3 Banyuasin II, Muara Telang, Sumber Marga Telang, 8
Tanjung Lago, Karang Agung Ilir
4 Muara Sugihan, Muara Padang, Makarti Jaya, Air Saleh 7
5 Banyuasin I, Rambutan, Air Kumbang 7
6 Talang Kelapa 8

Demikian surat ini kami sampaikan, atas kesediannya diucapkan terima kasih.

Wallahulmuwafiq ila aqwamithoriq

Wassalamualaikum Warohmatullahi Wabarokatuh.

Alamat : Jl. Palembang – Betung KM. 42 Kayuara Kuning Banyuasin 0812 61611984-0822 78741100 Email : dpc.ppp.kab.banyuasin@gmail.com
 Pangkalan Balai, 06 Rajab 1444 H
27 Februari 2023 M

Ketua Lajnah Penetapan Caleg, Direktur Eksekutif, Ketua Majelis Pertimbangan,

H. Agus Salam, S.H Ismail Fahmi, S. THI Drs, H. Syaharuddin, HR, M.SI

Mengetahui,

Ketua, Sekretaris,

H. Budi Wahyu Kurniawan, S.H.I Husin Kanedi, S.E

1671.02.09031984.01.001 1607.03.09041977.01.001

Tembusan :
1. DPW PPP Sumatera Selatan di Palembang
2. Arsip

Alamat : Jl. Palembang – Betung KM. 42 Kayuara Kuning Banyuasin 0812 61611984-0822 78741100 Email : dpc.ppp.kab.banyuasin@gmail.com
 SURAT KESEDIAAN MENJADI CALON
ANGGOTA LEGISLATIF PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
PEMILU 2024

Bismillahirrahmanirrahim,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :..........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
Jabatan Saat ini : ……………….............
Pekerjaan : ……………….............

Bersedia untuk maju menjadi bakal calon anggota legislatif DPRD Kab. Banyuasin
periode 2024-2029 daerah pemilihan ...........( ............)
meliputi Kec. ...................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Demikian surat kesediaan ini saya sampaikan dalam keadaan sadar dan tidak dalam
paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

...................,.......................... 2023

Yang Bertanda Tangan,

Meterai Rp.
10.000,-

(_________________________)

Alamat : Jl. Palembang – Betung KM. 42 Kayuara Kuning Banyuasin 0812 61611984-0822 78741100 Email : dpc.ppp.kab.banyuasin@gmail.com
 DATA PRIBADI CALON ANGGOTA LEGISLATIF
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN PERIODE PEMILU 2024

A. DATA DIRI
Nama : ...............................................................................................
Panggilan : ...............................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................................................
NIK : ...............................................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................................
Alamat Sesuai KTP : ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Alamat Domisili : ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................
Status di Partai Saat Ini (pilih dan coret yang tidak perlu)
a. Anggota PPP No KTA : ...................................................................................
b. Anggota dan Pengurus : PR/PAC/DPC/DPW/DPP *coret yang tidak perlu
c. Belum Menjadi Anggota
Status Perkawinan : ...................................................................................
Nomor Handphone : ...................................................................................
Nomor Whats’App : ...................................................................................
Email : ...................................................................................
Akun Media Sosial

• Facebook : ...................................................................................
• Instagram : ...................................................................................
• Twitter : ...................................................................................
• YouTube : ...................................................................................
• TikTok : ...................................................................................

B. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

1. SLTA : ..................................................(Lulus Tahun ..............)
2. S-1 : ..................................................(Lulus Tahun ..............)
3. S-2 : ..................................................(Lulus Tahun ..............)
4. S-3 : ..................................................(Lulus Tahun ..............)

C. RIWAYAT PENDIDIKAN INFORMAL

1. ................................... : ....................................................(Lulus Tahun .............)
2. ................................... : ....................................................(Lulus Tahun .............)
3. ................................... : ....................................................(Lulus Tahun .............)
4. ................................... : ....................................................(Lulus Tahun .............)
5. ................................... : ....................................................(Lulus Tahun .............)

Alamat : Jl. Palembang – Betung KM. 42 Kayuara Kuning Banyuasin 0812 61611984-0822 78741100 Email : dpc.ppp.kab.banyuasin@gmail.com
 D. RIWAYAT ORGANISASI
1. ................................... ..(Posisi) .........................................../Tahun ........................
2. ................................... ..(Posisi) .........................................../Tahun ........................
3. ................................... ..(Posisi) .........................................../Tahun .......................
4. ................................... ..(Posisi) .........................................../Tahun .......................
5. ................................... ..(Posisi) .........................................../Tahun .......................

E. RIWAYAT PEKERJAAN
1. ................................... ..(Posisi) .........................................../Tahun ........................
2. ................................... ..(Posisi) .........................................../Tahun ........................
3. ................................... ..(Posisi) .........................................../Tahun ........................
4. ................................... ..(Posisi) .........................................../Tahun ........................

F. Jika saat ini Anda tidak menjabat sebagai anggota DPR RI/DPRD
Prov/Kab/Kota
1. Sebutkan dapil yang Anda proyeksikan dalam Pemilu 2024 mendatang ? Sebutkan
alasannya !
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2. Apa yang menjadi motif anda untuk maju menjadi Caleg ?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Sebutkan identifikasi masalah yang terdapat di Dapil yang Anda proyeksikan dalam
Pemilu 2024 ?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
4. Apa keunggulan PPP di dapil Anda untuk kepentingan elektoral di Pemilu 2024 ?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

5. Apa nilai beda (deferensiasi) yang Anda miliki dibanding lainnya dalam Pemilu 2024 ?
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

6. Bagaimana cara meningkatkan perolehan suara PPP di Dapil Anda dalam Pemilu 2024?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

7. Apakah siap melakukan kerja elektoral dengan sumber daya yang disiapkan
sendiri/mandiri sepenuhnya? Berikan argumentasinya!
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

.............,..........................2023

Yang Bertanda Tangan,

(_________________________)

Alamat : Jl. Palembang – Betung KM. 42 Kayuara Kuning Banyuasin 0812 61611984-0822 78741100 Email : dpc.ppp.kab.banyuasin@gmail.com