PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

KECAMATAN BERMANI ILIR

DESA CINTO MANDI
Alamat : Jalan lintas Desa Langgar Jaya-Kepahiang kode pos 39174

SURAT KETERANGAN
No: 140/...../CM/X/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EDIYANSAH
Jabatan : Kepala Desa Cinto Mandi
Menerangkan bahwa pada tahun 2012 Desa Cinta Mandi telah terjadi
Pemekaran Desa Menjadi Dua Desa yakni Desa Cinta Mandi Baru dan Desa
Langgar Jaya Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Kepahiang Nomor 5
Tahun 2012 tentang Pembentukan Desa Langgar Jaya dan Desa Cinta Mandi
Baru Kecamatan Bermani Ilir Kabupaten Kepahiang sebagai salah satu jalan
untuk pemerataan pembangunan dan meningkatkan kesejahteraan
masyarakat.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan dimana perlu.

Kepala Desa
Desa Cinto Mandi

EDIYANSAH
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
KECAMATAN BERMANI ILIR
DESA CINTO MANDI
Alamat : Jalan lintas Desa Langgar Jaya-Kepahiang kode pos 39174

No : 140/001/Rek-CM/IX/2023 Cinto Mandi, 09 Sept 2023

Hal : Biasa Kepada,
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. CAMAT Bermani Ilir
Perihal : Rekomendasi Persetujuan Bangunan di-
Gedung (PBG) an. Hariyansyah qq tempat
PT. Tower Bersama

Sehubungan Dengan Surat Pengajuan Izin Tetangga Oleh PT. Tower Bersama Yang
Ditandatangani Oleh Warga Dusun V, Desa Cinto Mandi Kec. Bermani Ilir Kab.
Kepahiang Prov. Bengkulu Dan Diketahui Oleh Kepala Desa Yang Berlokasi Di Dusun
V Desa Cinto Mandi Kec. Bermani Ilir Kab. Kepahiang Prov. Bengkulu.

Berkenaan Dengan Maksud Yang Bersangkutan, Setelah Kami Mempelajari, Meneliti

Dan Mempertimbangkan, Maka Perlu Prinsipnya Kami Tidak Berkeberatan Memberikan
Rekomendasi Persetujuan Bangunan Gedung Berkaitan Dengan Akan Didirikan Tower
Telekomunikasi Oleh PT. Tower Bersama Yang Berlokasi Di Dusun V Desa Cinto
Mandi Kec. Bermani Ilir Kab. Kepahiang Prov. Bengkulu, Sepanjang Yang
Bersangkutan Mengikuti Dan Mentaati Ketentuan Dan Peraturan Yang Berlaku.

Demikianlah Surat Rekomendasi Ini Dibuat Dengan Sebenarnya Dan Dapat

Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Kepala Desa
Desa Cinto Mandi

EDIYANSAH
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
KECAMATAN BERMANI ILIR
DESA CINTO MANDI
Alamat : Jalan lintas Desa Langgar Jaya-Kepahiang kode pos 39174

No : 140/ /CM/XII/2023 Cinto Mandi, 05 Desember 2023

Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada Yth.

Perihal : Surat pengantar

di-

tempat

Assalamualikum warahmatullahi wabarakatuh

Menindaklanjuti Surat Dari Kementerian Agama Republik Indonesia Nomor :

B-1223/Kua.07.08.04/BA.00/08/2023 Tanggal 01 Desember 2023 Perihal
Permintaan Data Pengurus BKM Desa/Kelurahan Di Desa Cinto Mandi
Sebagaimana Data Terlampir.

Demikian surat pengantar ini kami kirimkan, atas perhatian dan

kerjasamanya diucapan terima kasih .

Mengetahui,
Kepala Desa
Desa Cinto Mandi

EDIYANSAH
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA
CINTO MANDI
NOMOR ….. TAHUN 2023 TENTANG SUSUNAN
PENGURUS BADAN KESEJAHTERAAN MASJID
DARUSSALAM DESA CINTO MANDI

Ketua : YONSORI, A. md
Wakil Ketua : BUDI ASWARI
Sekretaris : REDA SUZANAH, S.E
Bendahara : WIBISONO
Bidang-bidang :
1. Bidang Imarah/ Sarana, : JARIN
Prasarana
2. Bidang Riayah/ PHBI : 1. BADRUL
2. MEMI CAHYANI, S. Pd
3. Bidang Bantuan Hukum/ : SOMI ABDUL ROZAK
SDMI
4. Bidang Pemberdayaan : 1. YENI SARTIKA
Perempuan dan Anak 2. HARNA

5. Bidang Humas Data dan : RENDI AULIA SAFA’AH

Informasi
6. Bidang Hubungan Antar : AVEDO
Lembaga
7. Bidang Kepemudaan dan : DEDI KARMINSAH
Remaja Masjid
8. Bidang Wakaf dan Zakat : TIM UPZ
1. AMINUDIN
2. BUDI ASWARI
3. AZIS
9. Bidang : RAHMAT ANDINO
Idarah/Pengelolaan
Administrasi

Ditetapkan di : CINTO MANDI

Pada tanggal : 05 Desember 2023

KEPALA DESA
DESA CINTO MANDI

EDIYANSAH
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
KECAMATAN BERMANI ILIR
DESA CINTO MANDI
Alamat : Jalan lintas Desa Langgar Jaya-Kepahiang kode pos 39174

SURAT KETERANGAN WALI

No. : ..................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cinto Mandi Kecamatan Bermani Ilir
Kabupaten Kepahiang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap : .........................................................................

2. Bin : .........................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir/umur : .........................................................................
4. Kewarganegaraan : .........................................................................
5. Agama : .........................................................................
6. Pekerjaan : .........................................................................
7. Tempat tinggal : .........................................................................

Adalah wali sah dari seorang Perempuan

1. Nama lengkap : .........................................................................

2. Binti : .........................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir/umur : .........................................................................
4. Kewarganegaraan : .........................................................................
5. Agama : .........................................................................
6. Pekerjaan : .........................................................................
7. Tempat tinggal : .........................................................................

Yang akan dinikah oleh seorang laki-laki

1. Nama lengkap : .........................................................................

2. Binti : .........................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir/umur : .........................................................................
4. Kewarganegaraan : .........................................................................
5. Agama : .........................................................................
6. Pekerjaan : .........................................................................
7. Tempat tinggal : .........................................................................

Keterangan :

Hubungan wali dengan mempelai wanita : 1. Ayah, 2. Kakek, 3. Buyut, 4. Saudara laki
sebapak seibu, 5. Sdr. laki-laki sebapak, 6. Keponakan laki-laki dari sdr. laki-laki
sebapak seibu, 7. Keponakan Laki-laki dari sdr. laki-laki sebapak, 8. Paman/Uwa
sebapak seibu, 9. Paman/Uwa sebapak, 10. Anak laki-laki paman sebapak seibu, 11.
Anak Laki-laki sebapak, 12. Cucu paman sebapak seibu, 13. Cucu paman sebapak, 14.
Paman sebapak seibu, 15. paman ayah sebapak, 16. Anak laki-laki Paman ayah
sebapak seibu, 17. Anak laki-laki Paman ayah sebapak, 18. Paman kakek sebapak
seibu, 19. Paman sebapak.